皮膚呈淺黃或深金黃色

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肝細胞性黃疸是黃疸的一種臨床癥狀，多表現為皮膚呈淺黃色或金黃色。黃疸(jaundice)是常見癥狀與體征，其發生是由於膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。臨床上表現為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白(elastin)，與膽紅素有較強的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先於黏膜、皮膚而首先被察覺。當血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時，稱隱性黃疸或亞臨床黃疸;當血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上即可發現黃疸，也稱為顯性黃疸。

皮膚呈淺黃或深金黃色的原因

(一)發病原因

1.溶血性黃疸凡能引起紅細胞大量破壞而產生溶血的疾病，都能引起溶血性黃疸。常見疾病有以下兩大類。

(1)先天性溶血性貧血：如地中海貧血(血紅蛋白病)、遺傳性球形紅細胞增多症。

(2)後天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、異型輸血後溶血、新生兒溶血、惡性瘧疾、伯氨奎林等藥物、蛇毒、毒蕈中毒、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。

2.肝細胞性黃疸各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發與繼發性肝癌、敗血症及鉤端螺旋體病等，都可因肝細胞發生瀰漫損害而引起黃疸。

3.阻塞性黃疸(膽汁鬱積性黃疸) 根據阻塞的部位可分為肝外膽管及肝內膽管阻塞兩類。

(1)引起肝外膽管阻塞的常見疾病，有膽總管結石、狹窄、炎性水腫、蛔蟲、腫瘤及先天性膽道閉鎖等;引起膽管外壓迫而導致膽總管阻塞的常見疾病或原因，有胰頭癌、胰頭增大的慢性胰腺炎、乏特壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大的淋巴結(癌腫轉移)等。

(2)肝內膽管阻塞又可分為肝內阻塞性膽汁鬱積與肝內膽汁鬱積。前者常見於肝內膽管泥沙樣結石、癌栓(多為肝癌)、華支睾吸蟲病等;後者常見於毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁鬱積症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕藥等)、細菌性膿毒血症、妊娠期複發性黃疸、原發性膽汁性肝硬化及少數心臟或腹部手術後等。

4.先天性非溶血性黃疸系指膽紅素的代謝有先天性的缺陷，發病多見於嬰、幼兒和青年，常有家族史。如在嬰幼兒時期未死亡而能存活下來者，其黃疸可反覆出現，常在感冒或運動、感染、疲勞後誘發，但患者一般健康狀況良好。這類黃疸臨床上較少見，有時易誤診為肝膽疾病。屬這類黃疸的常見疾病有以下幾種。

(1)Gilbert綜合征：發生黃疸的機制是肝細胞攝取非結合膽紅素障礙(輕型，是臨床上最常見的一種家族性黃疸)及肝細胞微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶不足(重型，預後差)所致。本病特徵為除黃疸外，其他肝功能試驗正常，血清內非結合膽紅素濃度增高，紅細胞脆性增加;口服膽囊造影劑後，膽囊顯影良好，肝活體組織檢查無異常。

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(2)Dabin-Johnson綜合征：引起黃疸的原因是非結合膽紅素在肝細胞內轉化為結合膽紅素後，結合膽紅素的轉運及向毛細膽管排泌功能發生障礙。本病特徵為血清結合膽紅素增高;口服膽囊造影劑後膽囊不顯影;肝臟外觀呈綠黑色(腹腔鏡下觀察)，肝活組織檢查可見肝細胞內有瀰漫的棕褐色色素顆粒沉著。本病預後良好。

(3)Rotor綜合征：發生黃疸的原因是肝細胞攝取非結合膽紅素以及結合膽紅素向毛細膽管排泌均有部分障礙所致。本病特徵為血清非結合與結合膽紅素都增高;靛青綠(ICG)排泄試驗障礙(減低);膽囊造影大多顯影良好，僅少數不顯影;肝內無色素顆粒沉著，肝活體組織檢查正常。本病預後一般良好。

(4)Crigler-Najjar綜合征：發生黃疸的原因是肝細胞微粒體內缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，使非結合膽紅素不能轉化為結合膽紅素。本綜合征可分為重型或輕型，前者因血液中非結合膽紅素濃度很高，與腦組織中脂肪組織有極強的親和力，故易發生膽紅素腦病(核黃疸)，多見於新生兒，其預後極差，多在出生後1年內死亡;後者系肝細胞微粒體內部分缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，故其癥狀較輕，預後比重型稍好。

(二)發病機制

1.正常膽紅素代謝

(1)膽紅素的來源與形成：80%～85%的膽紅素來源於成熟紅細胞的血紅蛋白。正常紅細胞的壽命平均為120天，從衰老和損傷的紅細胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細胞系統(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解，在組織蛋白酶的作用下成為血紅素、鐵和珠蛋白(鐵被機體再利用，珠蛋白進入蛋白代謝池)，血紅素經血紅素加氧酶的作用轉變為膽綠素，膽綠素再經膽綠素還原酶作用還原成膽紅素。正常人每天由紅細胞破壞產生的血紅蛋白約60～80g/L，生成的膽紅素總量約為340～510μmol/L，平均425μmol/L;此外，另有15%～20%的膽紅素來源於骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白(無效造血)，及肝內游離的血紅素、含血紅素的蛋白質(包括肌紅蛋白、過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素P450等)，這些物質產生的膽紅素稱之為旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之為非結合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結合膽紅素迅速與血清白蛋白結合，形成非結合膽紅素白蛋白複合物，再經血循環運輸至肝臟。非結合膽紅素不溶於水，不能從腎小球濾出，故尿液中不含有非結合膽紅素。但非結合膽紅素呈脂溶性，與脂肪組織有較好的親和力。

(2)肝臟對非結合膽紅素的攝取、結合與排泄功能：

①肝臟對非結合膽紅素的攝取：肝臟是膽紅素代謝的重要場所。非結合膽紅素白蛋白複合物經血液運輸到肝細胞時，根據超微結構觀察，非結合膽紅素與白蛋白分離後，即經肝血竇Disse』s間隙被肝細胞的微突所攝取，進入肝細胞後，非結合膽紅素被肝細胞漿內的特殊蛋白y及Z所攜帶(y及Z蛋白作為載體)，運送至肝細胞的滑面內質網的微粒體內。

②非結合膽紅素的結合(即結合膽紅素的形成)：在滑面內質網的微粒體內有葡萄糖醛酸轉移酶，非結合膽紅素在該酶的作用下與葡萄糖醛酸結合形成葡萄糖醛酸酯，或稱為結合膽紅素(Conjugated bilirubin)。與1個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素稱膽紅素Ⅰ(單酯)，與2個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素稱膽紅素Ⅱ(雙酯)。從膽汁中排泌的結合膽紅素大部分是雙酯膽紅素。因結合膽紅素呈水溶性，可經腎小球濾過而從尿中排出，故尿中膽紅素定性試驗陽性。

③結合膽紅素的排泄：結合膽紅素形成後如何從肝細胞排出，其確切機制尚未完全闡明，多認為是通過主動排泄的耗能過程來完成。結合膽紅素經高爾基器運輸到毛細膽管微突、微膽管、細膽管、小膽管、肝總管、膽總管，經十二指腸乳頭排入十二指腸。

④膽紅素的腸肝循環：結合膽紅素經膽道排入腸道後並不能被腸黏膜所吸收，而在迴腸末端及結腸經厭氧菌還原酶作用後還原為尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約為68～473μmol)。尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出體外，也稱糞膽素(或糞膽原);小部分尿膽原(10%～20%)被迴腸和結腸黏膜吸收，經門靜脈血流回到肝內，在回到肝內的尿膽原中，有大部分再經肝細胞作用後又轉變為結合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內，這一過程稱為「膽紅素的腸肝循環」。有小部分未能轉變為結合膽紅素，而是經體循環(即小部分尿膽原→肝靜脈→下腔靜脈→心臟→體循環)，由腎臟排出體外，正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8μmol。尿內尿膽原定性試驗為弱陽性或陽性(正常膽紅素代謝，圖1)。

2.溶血性黃疸紅細胞大量破壞(溶血)後，非結合膽紅素形成增多，大量的非結合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟(肝細胞)的負擔增加，當超過肝臟對非結合膽紅素的攝取與結合能力時，則引起血液中非結合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導致的貧血，使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態下，其攝取、結合非結合膽紅素的能力必然會進一步降低，結果導致非結合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現黃疸(圖2)。

3.肝細胞性黃疸由於肝細胞發生了廣泛性損害(變性、壞死)，致使肝細胞對非結合膽紅素的攝取、結合發生障礙，故血清中非結合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細胞仍能繼續攝取、結合非結合膽紅素，使其轉變為結合膽紅素，但其中一部分結合膽紅素未能排泌於毛細膽管中，而是經壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，或因肝細胞變性、腫脹、匯管區炎性病變以及毛細膽管、小膽管內膽栓形成，使結合膽紅素的排泄受阻，結果造成結合膽紅素經小膽管溢出(小膽管內壓增高而發生破裂)而反流入肝淋巴流與血液，最終均導致血清中結合膽紅素濃度也增高而出現黃疸(圖3)。

4.阻塞性黃疸(膽汁鬱積性黃疸)　無論是肝內的毛細膽管、微細膽管、小膽管，還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發生阻塞或膽汁鬱積，則阻塞或鬱積的上方膽管內壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終必然導致肝內小膽管或微細膽管、毛細膽管發生破裂，使結合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發生黃疸(圖4)。此外，某些肝內膽汁鬱積並非全由膽管破裂等機械因素所致(如藥物所致的膽汁鬱積)，還可由於膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導致膽管內膽鹽沉積與膽栓的形成。

皮膚呈淺黃或深金黃色的診斷

臨床表現

1.癥狀與體征

(1)發熱：黃疸伴發熱多見於急性膽管炎，同時還伴有畏寒。肝膿腫、敗血症、鉤端螺旋體病均有中等度發熱，甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時常先有發熱，而後才出現黃疸。

(2)腹痛：黃疸伴上腹部劇烈絞痛或疼痛者，多見於膽道結石、膽道蛔蟲症或肝膿腫、原發性肝癌等。病毒性肝炎者多表現為右上腹持續性脹痛與鈍痛;肝膿腫或肝癌也可表現為上腹部或右上腹的隱痛或脹痛。

(3)皮膚瘙癢：黃疸伴皮膚瘙癢者多見於肝內、外膽管梗阻(膽汁鬱積)性黃疸，如膽總管結石、癌腫或原發性膽汁性肝硬化、妊娠複發性黃疸等。部分肝細胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢，而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。

(4)尿、糞便的顏色：梗阻性黃疸時尿色深如濃茶，而糞便顏色可變淡，膽道完全阻塞時糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色，糞便顏色也加深;而肝細胞性黃疸時，尿色輕度加深，糞便色澤呈淺黃色。

(5)食慾減退、上腹飽脹、噁心與嘔吐：病毒性肝炎者在黃疸出現前常伴有食慾減退、噁心、嘔吐、上腹飽脹等消化不良癥狀，多數患者同時厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進食油膩食物後誘發右上腹疼痛或絞痛發作者，多為慢性膽囊病變;老年黃疸患者伴食慾減退等消化不良癥狀時應考慮系癌腫所致，且常伴有體重呈進行性減輕，甚至發生高度營養不良的表現。

(6)消化道出血：黃疸伴有消化道出血時，多見於肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重症肝炎等。

(7)鞏膜及皮膚黃疸的色澤：根據黃疸的色澤可初步判斷黃疸的病因或種類。鞏膜皮膚黃疸呈檸檬色多提示為溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時多提示為肝細胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時多提示為梗阻性黃疸(梗阻時間愈長，黃疸呈黃綠色愈明顯)。

(8)皮膚其他異常：如面部及暴露部位皮膚有色素沉著，同時有肝掌、蜘蛛痣或頸胸部皮膚毛細血管擴張、腹壁靜脈顯露曲張等表現時，多提示為活動性肝炎、肝硬化或原發性肝癌。如皮膚有瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等表現時，多提示為梗阻性黃疸。溶血性黃疸患者一般皮膚色澤較蒼白。

(9)肝臟腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染時，肝臟呈輕度或中等腫大，質地軟，表面光滑，常有壓痛;肝臟輕度腫大、質地較硬、邊緣不整齊或表面有小結節感多見於早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝臟多呈變硬縮小表現);肝臟明顯腫大或呈進行性腫大、質地堅硬、表面凹凸不平、有結節感時，多提示為原發性肝癌。

(10)脾臟腫大：黃疸伴脾臟腫大時，多見於病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性貧血以及敗血症、鉤端螺旋體等疾病。

(11)膽囊腫大：黃疸伴膽囊腫大時，多提示膽總管下端有梗阻存在，多見於膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌，或肝門部有腫大的淋巴結或腫塊壓迫膽總管。所觸及的膽囊其特點是表面較平滑，無明顯壓痛，可移動，這種膽囊腫大常稱為Courvoisier征。而在膽囊癌或者膽囊內巨大結石時，腫大的膽囊常表現為堅硬而不規則，且多有壓痛。

(12)腹水：黃疸伴有腹水時，多考慮為重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌，或者胰頭癌、壺腹癌等發生腹膜轉移等。

2.溶血性黃疸的特徵

(1)黏膜、皮膚輕度黃染，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢。

(2)在急性溶血時伴有寒戰、發熱、頭痛、嘔吐、腹痛及腰部酸痛等癥狀。

(3)急性發作時尿呈醬油色(血紅蛋白尿)。

(4)脾臟腫大。

(5)末梢血網織紅細胞增多(骨髓紅細胞系統增生活躍)。

(6)血清總膽紅素濃度增高(一般不超過80μmol/L)，以非結合膽紅素增加為主，結合膽紅素基本正常或輕度增加。

(7)由於血清中非結合膽紅素增高，致使肝細胞攝取，結合非結合膽紅素的速度加快，故結合膽紅素的形成代償性增加，從膽道排至腸道的結合膽紅素亦增加，腸道中尿膽原增加，最終導致尿中排出的尿膽原增加(「腸肝循環」中回到肝臟的尿膽原增加的結果，圖2)。

(8)糞便中排出的糞膽原增加。

(9)尿中膽紅素陰性(非結合膽紅素不溶於水，不能從腎臟排出)。

(10)在地中海貧血時紅細胞脆性降低，而在遺傳性球形紅細胞增多時紅細胞脆性增加。

3.肝細胞性黃疸的特徵

(1)黏膜和皮膚呈淺黃或深金黃色，少數患者有皮膚瘙癢。

(2)血液中總膽紅素濃度增高，非結合與結合膽紅素都增高。

(3)尿中膽紅素呈陽性反應(結合膽紅素溶於水，可從腎臟排出)。

(4)尿中尿膽原與糞中糞膽原的多少，取決於肝細胞損害與毛細膽管阻塞的程度，如果毛細膽管阻塞時(即肝內郁膽)，則尿中尿膽原及糞中糞膽原含量減少;無毛細膽管阻塞時，則尿中尿膽原含量常增加，而糞中糞膽原含量正常。尿中尿膽原增加的原因是腸肝循環中吸收入門靜脈的尿膽原，因肝細胞受損後，將其處理為結合膽紅素的能力降低，故較多的尿膽原便進入體循環而導致尿中尿膽原增加。

(5)肝功能受損的血清學表現，如轉氨酶明顯升高、白蛋白降低等。

(6)如系病毒性肝炎所致的肝損害，則各型病毒性肝炎的標誌物常呈陽性。

(7)肝活體組織病理檢查可發現肝細胞的基本病變。

4.阻塞性黃疸的特徵

(1)皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色，伴皮膚瘙癢者多見，少數患者伴心動過緩。

(2)尿色深，似濃茶樣，糞便顏色變淺，肝外膽道完全阻塞時糞便呈白陶土色。

(3)血清總膽紅素增高，以結合膽紅素增高為主。

(4)尿中尿膽原減少或缺如。

(5)尿中膽紅素陽性。

(6)血清鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶及總膽固醇增高，脂蛋白-X陽性。

診斷

觀察患者鞏膜、黏膜與皮膚有無黃疸應在良好的自然光線下進行，並應與進食過多的南瓜、胡蘿卜、西紅柿及柑橘等引起的假性黃疸相鑒別(假性黃疸者其血清膽紅素正常)。老年人鞏膜可有少許脂肪沉著而表現為微黃色，不應視為發生了黃疸。黃疸的診斷與鑒別診斷應詳細詢問病史，並作仔細的體格檢查，再結合必要的實驗室及特殊檢查進行綜合分析判斷，才能正確作出黃疸的病因診斷。

1.病史

(1)年齡與性別：不同年齡可有不同病因的黃疸，例如新生兒可有生理性黃疸;嬰兒有黃疸要排除肝炎或先天性膽道閉鎖;兒童與青年則以病毒性肝炎多見;中年婦女尤較肥胖者要考慮有膽石症可能;40歲以上患者要考慮癌的可能性，男性以肝癌、胰頭癌多見，女性則以膽道癌多見。

(2)職業：常與有害物質，如四氯化碳等接觸者發生黃疸時，應考慮到有中毒性肝炎的可能。

(3)服藥史：經常服用氯丙嗪、苯二氮卓類、雌激素、對乙醯氨基酚(撲熱息痛)、甲睾酮、對氨基水楊酸、異煙肼、利福平等藥物後出現黃疸者，應考慮是藥物性肝病。黃疸多系肝內膽汁淤積所致。

(4)肝炎接觸史、輸血與注射史：近期有與肝炎患者密切接觸，或有輸血、應用血漿製品、注射史等後，出現黃疸者應考慮病毒性肝炎。

(5)既往史與家族史：有反覆發作的膽絞痛史，有膽道手術史者，如出現黃疸(或再次出現)時應考慮黃疸是膽道病變所致，可見於膽總管結石、膽道蛔蟲、膽道殘餘結石、膽道術後膽管狹窄等。家族史中除考慮病毒性肝炎外，還應想到有無先天性非溶血性黃疸的可能性。

(6)妊娠史：妊娠期發生黃疸者除考慮病毒性肝炎、膽石症等疾病外，還應想到妊娠期複發性黃疸、急性妊娠脂肪肝或妊娠高血壓綜合征等疾病。

(7)傳染病史：應了解有無血吸蟲病史、華支睾吸蟲病及鉤端螺旋體病史。

(8)飲酒史：有長期大量飲酒史者如發生黃疸應考慮有酒精性肝硬化的可能。

2.癥狀與體征。

3.實驗室及其他輔助檢查。

皮膚呈淺黃或深金黃色的鑒別診斷

青紅膚色：青紅可能由魚類引起的組胺中毒。由於蝦、蟹、鱔魚等動物死後，體內蛋白質迅速分解，產生大量的組胺。食用這些水產品，會使人體血液中的組胺含量增加，食用不當或過敏者面部甚至周身膚色就會呈現青紅色，周身不適，有時還伴有頭痛和奇癢。食用魚類不久後皮膚青紅色，周身不適，有時還伴有頭痛和奇癢。當魚品中組胺含量達到4mg/克時，即可引起中毒。人體攝入組胺達100mg以上時，即易發生中毒，同時也與個人體質的過敏性有關。

膚色赤紅：人的膚色是由種族、遺傳等先天因素決定的，與毛細血管的分布、色素的多少、皮下脂肪的薄厚密切相關。正常人的膚色應是紅潤而有光澤的。但血液循環不好，或心臟、肝臟及腸出現問題，飲食不當會使人膚色赤紅。皮膚呈現不正常的赤紅色，當天氣寒冷時，人的面頰尤其鼻尖部位就會呈現赤紅色。

皮膚發黃：皮膚有色素沉澱，導致皮膚發黃。皮膚黃有其根源。有些是因為不良的生活習慣造成的，有些可能是器質性問題。據臨床研究，80%皮膚問題都與肝、脾、腎功能失調有關。如：肝直接影響血脈，肝火旺或肝氣鬱結便易形成氣血不通，影響面部的血液循環，皮膚自然暗淡無光;脾主消化、吸收，若脾虛，吸收食物中的養分及轉化能量便受影響。皮膚發黃、長斑便隨之而來;古醫學講「腎主黑色」意思是指腎虛便會引起膚色發黑、黃。因而，你應經診斷後根據自身病因對症下藥，調理內分泌，這才是改善皮膚的關鍵。

皮膚黑變：以黑色素細胞數目增加為主的色素沉著可引起皮膚黑變。一般項目與其他章節一樣要詳細了解病史。如發病時間、年齡部位、範圍、色素異常的發展情況;有無局部癥狀或全身癥狀;發病因素是原發或繼發;既往治療效果如何;有無家族史，遺傳史等內容。