游離的小腸襻、偶為腸系膜過長的橫結腸,通過網膜孔(Winslow孔)進入小網膜囊內稱小網膜囊疝(hernia of lesser omental bursa),或網膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶,故多數病例會發生較窄,偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊。臨床以急性腸梗阻為主要表現,上身前傾或屈膝位可減輕腹部疼痛是其特徵。

小網膜囊疝的病因

(一)發病原因

1.小網膜囊與腹腔之間存在著正常或異常的裂孔,是小網膜囊疝的解剖基礎,如Winslow孔過大,小腸系膜或橫結腸系膜發育異常出現局部薄弱或缺損等。

2.腸管的遊動度過大 腸管的遊動度過大是其能通過小網膜裂孔而發內疝的又一重要條件。常見導致腸管的遊動度過大的原因有:

(1)小腸系膜過長。通常腹腔內遊動度比較大的腸管是小腸,在系膜過長的情況下,其異常活動度必將加大,因此臨床上疝入的臟器多系小腸。

(2)先天性腸旋轉不良:腸旋轉不良可同時伴隨中腸固定不良,成為發生腹內疝重要原因。

3.腸蠕動異常、腹內壓突然增高 同其他腹內疝一樣,在腸蠕動異常或暴飲暴食後部分腸管重量增加,病人體位突然改變以及腹內壓突然增高等誘因作用下,腸管容易由Winslow孔疝入小網膜囊內而形成小網膜囊疝。

(二)發病機制

1.致病過程 小網膜是連於肝門與胃小彎及十二指腸上部之間的雙層腹膜,可分為右側的肝十二指腸韌帶和左側的肝胃韌帶兩部分,網膜囊與大腹腔溝通的惟一通道是網膜孔(Winslow孔)。Winslow孔的前界是肝十二指腸韌帶,後界是覆蓋下腔靜脈前面的壁腹膜,上界是肝尾狀葉,下界是十二指腸上部,一般可通過1~2指(圖1),是小網膜囊疝最易發生部位。如因某種原因導致其過大時,即為腸管的疝入提供了「疝門」。有人認為,Winslow孔過大,能通過或容納超過2個指頭,是形成Winslow孔疝的首要條件。

大網膜是起自胃大彎和十二指腸起始部向下延續的雙層腹膜。在胃大彎下延的雙層大網膜與橫結腸愈著構成胃結腸韌帶(圖1);大網膜在臍平面以下返折上行(形成大網膜的後兩層)至橫結腸並分開將其包繞,繼而形成橫結腸系膜(圖2)。此兩處在胚胎期發育可因融合不全或大網膜退化,或因局部缺血性病變,出現薄弱區或裂孔,為成為生後腹腔臟器和組織進入小網膜囊提供了病理性通道。

當小腸系膜過長或患有先天性腸旋轉不良時,則腸管的遊動度就會增大,增加了疝入Winslow孔等裂孔的機會。前者以小腸疝入為主,而先天性腸旋轉不良因可同時伴隨中腸固定不良,表現為小腸系膜附著不全、盲腸升結腸游離、高位盲腸、大網膜附著不全、十二指腸旁隱窩增大等病理改變,故除引起腸扭轉外,亦可致大網膜、右側結腸和橫結腸也可經Winslow孔疝入小網膜囊,尤其是大網膜附著不全、右側結腸下降不全和(或)系膜過長時更容易發生。

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小網膜疝的疝環的前壁為肝十二指腸韌帶,內有膽總管、門靜脈和肝動脈,後方有下腔靜脈和脊柱。此結構強韌而擴張性小,很容易壓迫通過疝環的腸管,使之難回復,易導致疝內容物的嵌頓和絞窄。

2.病理分型 依據腸襻疝突入小網膜囊的路徑不同,可有4型。

(1)Winslow孔疝:腹腔臟器經Winslow孔進入小網膜囊(圖3)即為Winslow孔疝,亦稱小網膜孔疝。本病最早由Blandin(1834)報道,據統計占所有疝的0.08%、內疝的8%。臨床極罕見,男性多見,疝內容物63%為小腸,30%為末端迴腸和(或)盲腸,7%為橫結腸,極少數為膽囊和大網膜。複習文獻,國內僅報道2例。因無特異性表現,患者在術前確診或懷疑本病的低於10%,病死率高達49%。

(2)橫結腸系膜裂孔疝:腸管從橫結腸系膜裂孔疝入小網膜囊內(圖4)。

(3)肝胃韌帶的裂孔疝:腸管的裂孔疝入小網膜囊內。

(4)胃結腸韌帶裂孔疝:腸管由胃結腸韌帶裂孔疝入小網膜囊內。

小網膜囊疝的癥狀

1.癥狀 本病多以急性腸梗阻為主要臨床表現,患者可有上腹部疼痛、嘔吐、停止排便排氣等癥狀。

(1)腹痛:呈急性發作性絞痛,多較劇烈、難忍。由於病人軀體屈曲時疝環的前壁(肝十二指腸韌帶)相對鬆弛,可減輕腹痛,故病人常取坐位、雙膝屈曲至下頜。有學者認為,軀體屈曲時腹痛減輕是Winslow孔疝的一個特徵性表現。部分病人可感腰背部疼痛。

(2)嘔吐和腹脹:其程度與疝入的器官有關,如為腸管,則嘔吐較劇烈;如為大網膜,嘔吐可較輕。如疝入器官為空腸上段,則嘔吐發生早,且頻繁,腹脹一般不明顯;如疝入器官為迴腸或結腸,則嘔吐發生晚,腹脹的程度也比較明顯。

2.體檢 病人上腹部飽滿,上腹偏左常可觸及質軟的囊狀腫塊,腫塊固定有壓痛。早期叩診為鼓音,滲出後多為濁音。可聞及腸鳴音亢進或氣過水聲。如腸鳴音消失,或出現腹膜刺激癥狀,或腹腔穿刺抽出血性渾濁液體,表明疝入腸管發生絞窄或壞死。嚴重者可有休克表現。少數病人可因疝環前壁的膽總管受壓迫而出現梗阻性黃疸。

術前確診小網膜囊疝絕非易事。就目前文獻報道病例,幾乎均需經手術探查方能明確診斷。急性機械性腸梗阻病人除一般腸梗阻癥狀、體征外,如果有下述情況時,應警惕本病存在之可能。

1.急性發作性上腹部絞痛,軀體屈曲或前傾體位時可減輕。

2.偏左上腹部常可觸及一壓痛性包囊狀物,位置固定。

3.出現梗阻性黃疸。

4.X線檢查

(1)上腹部可見脹氣的腸襻,受累腸段活動消失。

(2)小網膜囊區域內可見成簇的小腸液平。

(3)除胃內積氣外,左上腹部可見一圓形積氣區域。

(4)胃被推向左側,或受壓變形。

(5)橫結腸向下方移位。

(6)有機械性腸梗阻的徵象。

小網膜囊疝的診斷

小網膜囊疝的檢查化驗

1.X線檢查

(1)立位或仰卧位腹平片:如疝內容物為腸管,可於小網膜囊區見到弧形腸氣和氣液平面,並使胃左前移位。在右側腹部可能見到上升至肝下Winslow孔方向的小腸襻。如疝入物含升結腸,右側腹看不到腸氣和積糞影。但Erskine報告19例小網膜囊疝患者中,13例小網膜囊區沒有明顯氣液平面。

(2)上消化道造影:可顯示胃被推向左側,延遲造影可見腸管位於小網膜囊。

(3)鋇灌腸:疝入物為結腸時,可顯示結腸移位於小網膜囊內。

(4)CT掃描:主要徵象有:①腸系膜位於下腔靜脈和門靜脈之間;②小網膜囊內有氣液平面,並呈鳥嘴狀指向網膜孔;③右側腹部無升結腸;④肝下間隙可見2個或更多腸襻。

2.B超檢查 肝臟下、小網膜囊孔部、膽總管和門靜脈後、小網膜囊區可見異常腸道回聲。

3.99mTc-HIDA膽道造影 當疝入物為膽囊時,99mTc-HIDA膽道造影可顯示膽囊、膽道位置異常。

小網膜囊疝的鑒別診斷

早期有陣發性絞痛伴噁心、嘔吐,應與膽石症、急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑒別。

小網膜囊疝的併發症

1.腸絞窄 Winslow孔疝的疝環前壁為肝十二指腸韌帶,結構強韌而擴張性小,疝內容物內易受到壓迫而發生嵌頓和絞窄。

2.梗阻性黃疸 膽囊及膽總管位於肝十二指腸韌帶前上方,小網膜囊內疝時,其局部壓力增大,疝環前壁壓迫膽總管,致梗阻性黃疸。

小網膜囊疝的預防和治療方法

(一)治療

本病容易導致疝入腸管絞窄、壞死,故一旦懷疑為本病所致急性機械性腸梗阻,應及時手術治療。

術中行腸管複位時,如疝入腸襻嵌頓不嚴重,可輕輕牽拉疝入腸襻,使之複位。如梗阻腸管膨脹、複位困難,可先切開小網膜囊,行嵌頓腸襻腸腔減壓後再複位;或先切開、松解十二指腸降部側腹膜,並充分游離十二指腸,擴大疝環(小網膜孔),然後複位疝入的腸襻。複位後根據腸管的活力決定保留或切除。然後將裂孔縫合和(或)用大網膜覆蓋縫合關閉裂孔,以防複發。

(二)預後

參看

  • 腸胃外科疾病

小網膜囊疝9942


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