【概述】 慢性肺源性心臟病,和「慢性肺原性心臟病」一樣。是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能的異常,造成肺血管阻力增加,肺動脈壓力增高,使右心擴張、肥大、伴或不伴右心衰竭的心臟病。是常見病,多發病。患病年齡多在40歲以上,隨年齡增長而患病率增高。寒冷地區、高原地區、農村患病率高。其原發病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見。急性發作以冬春季多見。常因呼吸道感染而誘發肺、心功能不全。臨床表現主要是: 肺原發性疾病的癥狀,肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X線檢查有助診斷。治療以控制感染,改善通氣,合理氧療為主,必要時可應用利尿、擴血管葯或慎用小量強心劑。  

病因

一、支氣管、肺疾病。以慢支並發阻塞性肺氣腫最為多見,約佔80%-90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重症肺結核、塵肺、慢性瀰漫性肺間質纖維化、結節病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。

二、胸廓運動障礙性疾病。嚴重的脊椎後、側凸、脊椎結核、類風濕性關節炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術後造成的嚴重胸廓或脊椎畸形,以及神經肌肉疾患如脊髓灰質炎。

三、肺血管疾病。累及肺動脈的過敏性肉芽腫病,廣泛或反覆發生的多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎,以及原因不明的原發性肺動脈高壓症。  

發病機制

(二)發病機制 1.發病機制 慢性肺胸疾患的肺毛細血管床破壞使血管床面積減少,氣流阻塞引起的缺氧和呼吸性酸中毒可致肺小動脈痙攣,慢性缺氧所致的繼發性紅細胞增多和血黏稠度增加等因素,均可導致肺循環阻力增加、肺動脈高壓,右心負荷增加,發生右心室肥厚擴大,發展為肺心病。

(1)肺動脈高壓:肺動脈高壓(pulmonaryhypertension,PAH)是慢性肺心病的一個重要的病理生理階段。肺動脈高壓早期,如果能及時去除病因,或適當地進行對症治療,有可能逆轉病變或阻斷病變的進一步發展;肺動脈高壓晚期,病變處於不可逆階段,治療困難。

①肺血管器質性改變:反覆發生支氣管周圍炎、間質炎症,由此波及鄰近的肺小動脈分支,造成動脈壁增厚、狹窄或纖維化,使肺毛細血管床面積大大減少,肺循環阻力增大。長期肺循環阻力增加,可使小動脈中層增生肥厚,加重肺循環阻力,造成惡性循環。在影響肺動脈高壓的因素中,肺血管床面積的減少雖有一定作用,但如程度較輕,範圍較小,則肺動脈壓力的升高不明顯。只有當肺毛細血管床面積減少超過70%時,肺動脈壓力才明顯升高。

嚴重COPD出現明顯肺氣腫時,肺泡過度充氣,使多數肺泡的間隔破裂融合形成肺大皰,也導致肺泡壁毛細血管床減少。肺氣腫的肺泡內殘氣增加,肺泡內壓也增高,壓迫肺泡間壁的毛細血管使之狹窄。此外,阻塞性肺氣腫,患者的呼氣相明顯延長,可達吸氣相的5倍。呼氣時肺泡內的壓力更明顯升高,壓迫肺間壁血管和心臟,使肺動脈的血液不能順利地灌流,也可影響肺動脈壓。

此外,肺血管性疾病諸如原發性肺動脈高壓、反覆發作的肺血管栓塞、肺間質纖維化、塵肺等,均可引起肺血管狹窄、閉塞,導致肺血管阻力增加,發展為肺動脈高壓。

②肺血管功能性改變:缺氧性肺血管收縮,這是目前研究最為廣泛而深入的機制,主要可概括為以下幾個方面。

A.體液因素:肺部炎症可激活炎症細胞包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞和巨噬細胞,釋放一系列炎症介質,如組胺、5-羥色胺(5-HT)、血管緊張素11(AT-II)、以及花生四烯酸(AA)代謝產物,包括白三烯、血栓素(TXA2)、前列腺素F2(PGF2)、前列環素(PGl2)及前列腺素E1(PGE1)等。除PGl2和PGE1引起肺血管舒張外,上述其餘介質均引起肺血管收縮。然而,肺血管對低氧的收縮反應在很大程度上取決於局部縮血管介質和擴血管介質的比例,如縮血管介質增多,比例增大,則可導致肺血管收縮。

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B.組織因素:缺氧可直接使肺血管平滑肌膜對Ca2 的通透性增高,使Ca2內流增加,肌肉興奮-收縮偶聯效應增強,引起肺血管收縮。肺泡氣CO2分壓(PAC02)上升可引起局部肺血管收縮和支氣管舒張,以利於調整通氣/血流比例,並保證肺靜脈血的氧合作用。缺氧後存在肺血管腎上腺素能受體失衡,使肺血管的收縮佔優勢。

C.神經因素:缺氧和高碳酸血症可刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器,反射性地通過交感神經興奮,兒茶酚胺分泌增加,使肺動脈收縮。

③肺血管重建:缺氧性肺動脈高壓的肺血管改變主要表現在小於60μm的無肌層肺小動脈出現明顯的肌層,大於60μm的肺小動脈中層增厚,內膜纖維增生,內膜下出現縱行肌束,以及彈力纖維和膠原纖維性基質增多,使血管變硬,阻力增加,這些肺血管的結構改變稱為血管重建(remodeling)。其機制可能系在缺氧等刺激因子作用下,肺臟內外產生多種生長因子,由此而產生的一系列變化。

④血容量增多和血液黏稠度增加:COPD嚴重者可出現長期慢性缺氧,促紅細胞生長素分泌增加,導致繼發性紅細胞生成增多,使肺血管阻力增高。COPD患者還存在肺毛細血管床面積減少和肺血管順應性下降等因素,血管容積的代償性擴大明顯受限,因而肺血流量增加時,可引起肺動脈高壓。

(2)右心功能的改變:慢性肺疾患影響右心功能的因素主要為肺動脈高壓引起右心後負荷增加。右室後負荷增加後,常因心室壁張力增加,心肌耗氧量增加;冠狀動脈阻力增加,血流減少;以及肺血管輸入阻抗增加,順應性下降而損害右心功能。此外,低氧血症對心肌尚有直接損害。右室在慢性壓力負荷過重的情況下,右室壁發生肥厚,以克服增加的後負荷,從而維持正常的泵功能。

當呼吸道發生感染,缺氧加重或其他原因使肺動脈壓進一步增高而超過右心室所能負擔時,右心室排出血量就不完全,收縮末期存留的殘餘血液過多,使右室舒張末期壓增高,右心室擴張加重,最後導致心力衰竭。

2.病理

(1)肺部主要原發性病變:儘管導致慢性肺心病的病因多種多樣,但我國慢性肺心病的肺部主要原發性疾病絕大多數為慢性支氣管炎和阻塞肺氣腫。

(2)肺血管的病變:慢性肺心病時,常可觀察到:①肺動脈血管的管壁增厚和管腔狹窄或閉塞;②肺泡壁毛細血管床破壞和減少,這不僅是慢性肺心病的表現,也是加重和促進慢性肺心病發展的重要原因之一;③肺血管床的壓迫、肺廣泛纖維化、瘢痕組織收縮、嚴重肺氣腫等均可壓迫肺血管使其變形、扭曲。

(3)心臟病變:慢性肺心病時,心臟的主要病變表現為心臟重量增加、右心肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴大、肺動脈圓錐膨脹、心尖圓鈍。光鏡下觀察,常見心肌纖維呈不同程度的肥大性變化,表現為心肌纖維增粗,核大深染,呈不規則形、方形或長方形。心肌纖維出現灶性肌漿溶解或灶性心肌纖維壞死或纖維化,心肌間質水腫,炎細胞浸潤,房室束纖維化、小片狀脂肪浸潤,小血管擴張,傳導束纖維減少。急性病變還可見到廣泛組織水腫、充血、灶性或點狀出血、多發性壞死灶。電鏡下可見,細胞線粒體腫脹、內質網擴張、肌節溶解或長短不一,糖原減少或消失等。  

臨床表現

本病病程進展緩慢,可分為代償與失代償二個階段,但其界限有時並不清楚。

(一)功能代償期 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史,逐步出現乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現,包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小,甚至消失。聽診呼吸音低,可有乾濕羅音,心音輕,有時只能在劍突下處聽到。肺動脈區第二音亢進,上腹部劍突?有明顯心臟搏動,是病變累及心臟的主要表現。頸靜脈可有輕度怒張,但靜脈壓並不明顯增高。

(二)功能失代償期 肺組織損害嚴重引起缺氧,二氧化碳瀦留,可導致呼吸和(或)心力衰竭。

1.呼吸衰竭缺氧早期主要表現為紫紺、心悸和胸悶等,病變進一步發展時發生低氧血症和高碳酸血症,可出現各種精神神經障礙癥狀,稱為肺性腦病。表現為頭痛、頭脹、煩躁不安、語言障礙,並有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。動脈血氧分壓低於3.3kPa(25mmHg)時,動脈血二氧化碳分壓超過9.3kPa(70mmHg)時,中樞神經系統癥狀更明顯,出現神志淡漠、嗜睡,從而昏迷以至死亡。

2.心力衰竭多發生在急性呼吸道感染後,因此常合并有呼吸衰竭,患者出現氣喘、心悸、少尿、紫紺加重,上腹脹痛、食欲不振、噁心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區可聞奔馬律或有相對性三尖瓣關閉不全引起的收縮期雜音,雜音可隨病情好轉而消失。可出現各種心律失常,特別是房性心律失常,肝腫大伴壓痛,肝頸反液壓征陽性,水腫和腹水,病情嚴重者可發生休克。

此外,由於肺心病是以心、肺病變為基礎的多臟器受損害的疾病,因此在重症患者中,可有腎功能不全、彌散性血管內凝血、腎上腺皮質功能減退所致面頰色素沉著等表現。  

輔助檢查

(一)血液檢查紅細胞計數和血紅蛋白常增高,紅細胞壓積正常或偏高,全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高,紅細胞電泳時間延長,血沉一般偏快;動脈血氧飽和度常低於正常,二氧化碳分壓高於正常,呼吸衰竭時更為顯著。在心力衰竭期,可有丙氨酸氨基轉移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白?β2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高等肝腎功能受損表現。合并呼吸道感染時,可有白細胞計數增高。在呼吸衰竭不同階段可出現高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。

(二)痰細菌培養以甲型鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌,草綠色鏈球菌等多見,近年來革蘭陰性桿菌增多,如綠膿桿菌、大腸桿菌等。

(三)X線檢查①肺部變化:隨病因而異,肺氣腫最常見。②肺動脈高壓表現:肺動脈總干弧突出,肺門部肺動脈擴大延長及肺動脈第一分支。一般認為右肺動脈第一下分支橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥0.17,或動態觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上,可認為有該支擴張。肺動脈高壓顯著時,中心肺動脈擴張,搏動增強而外周動脈驟然變細呈截斷或鼠尾狀。③心臟變化:心臟呈垂直位,故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時,表現為肺動脈圓錐部顯著凸出。此後右心室流入道也肥厚增大,心尖上翹。有時還可見右心房擴大。心力衰竭時可有全心擴大,但在心力衰竭控制後,心臟可恢復到原來大小。左心一般不大,偶見左心室增大。

(四)心電圖查右心室肥大及(或)右心房肥大是肺心病心電圖的特徵性改變。並有一定易變性?急性發作期由於缺氧、酸中毒、碱中毒、電解質紊亂等可引起ST段與T波改變和各種心律失常,當解除誘因,病情緩解後常可有所恢復及心律失常等消失,常見改變為:

1.P波變化額向P波電軸右偏在+70°~+90°之間。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中P波高尖,振幅可達0.22mV或以上、稱「肺型P波」。如P>0.25mV,則診斷肺心病的敏感性、特異性和準確性均增高。

2.QRS波群和T波變化額面QRS波群平均電軸右偏≥+90°。有時電軸極度右偏呈SⅠ、SⅡ、SⅢ的電軸左偏假象。右側胸導聯出現高R波。V5呈深S波,顯著右心室肥大。有時在V3R、V1導聯可出現q波,或在V1?V5導聯都呈QS與rS波形。重度肺氣患者如心電圖從正常轉至出現不全性右束支傳導阻滯,往往表示有右心負荷過重,具有一定診斷價值。極少數患者有左心室肥大的心電圖改變,這可能由於合并高血壓、冠心病或支氣管動脈分支擴張有左到右分流,左室泵出比右室更多血流而肥厚所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯和右側胸導聯的T波可倒置。可出現各種心律失常。此外,肺心病常出現肢體導聯低電壓、順鐘向轉位等心電圖改變,這類表現也見於肺氣腫,因此不能作為診斷肺心病的心電圖改變。  

診斷依據

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結構或功能損害而導致肺動脈高壓、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰癥狀及肺氣腫體征,劍突下有增強的收縮期搏動和(或)三尖瓣區心音明顯增強或出現收縮期雜音,肺動脈瓣區第二心音明顯亢進(心肺功能代償期)。在急性呼吸道感染或較劇烈活動後出現心悸、氣短及紫紺等癥狀及右心功能不全的表現(心肺功能失代償期)。

3.胸部X線診斷

(1)右下肺動脈干擴張:橫徑>=1.5cm。經動態觀察後動脈干橫徑增寬達2mm以上。

(2)肺動脈段凸出,高度>=3mm。

(3)中心肺動脈擴張與外周分支纖細兩者形成鮮明對比,呈「殘根狀」。

(4)右前斜位圓錐部凸出高度>=7mm。

(5)右心室增大(結合不同體位判斷)。具有(1)至(4)項中兩項以上或(5)1項者可診斷。

4.心電圖檢查

(1)主要條件:額面平均電軸>=+90°;重度順鐘向轉位V5R/S<=1(陽性率較高);V1R/S>=1;aVRR/S或R/Q>=1(陽性率較低);V1-V3呈現QS、Qr、qr(須除外心肌梗塞);RV1+SV5〉1.05mv;肺型P波:P波電壓>=0.22mv;或電壓>=0.2mv,呈尖峰型;或低電壓時P波電壓〉1/2R波呈尖峰型;P電軸>=+80°。

(2)次要條件:肢體導聯普遍低電壓;完全或不完全性右束支傳導阻滯。具有1項主要條件即可診斷,兩項次要條件者為可疑。

5.超聲心電圖檢查

(1)主要條件 右心室流出道內徑>=30mm。右心室內徑>=20mm。右心室前壁的厚度>=5.0mm,或者前壁搏動幅度增強者。左/右心室內徑比值〈2。右肺動脈內徑>=18mm,或肺動脈干>=20mm。右心室流出道/左心房內徑比值〉1.4。肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓徵象者(a波低平或〈2mm,有收縮中期關閉征等)。

(2)參考條件 室間隔厚度>=12mm,搏幅〈5mm或呈矛盾運動徵象者。右心房增大>=25mm(劍突下區)。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快,E峰呈尖高型,或有AC間期延長者。二尖瓣前葉曲線幅度低,CE〈18mm,CD段上升緩慢,延長;呈水平位元或有EF下降速度減慢,〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者,具有上述二項條件者(其中必具一項主要條件)均可診斷肺心病。

6.右心導管檢查有條件時可作漂浮導管檢查,靜息狀態下肺動脈收縮壓〉4kPa(30mmHg),平均壓〉2.6kPa(20mmHg)作為早期肺心病診斷依據;平均肺動脈壓〉4kPa(30mmHg)則應考慮肺動脈高壓伴右心室肥厚。

7.心電向量圖檢查顯示右心室及右心房增大圖形。

8.放射性核素檢查:用99mTc-MAA做肺灌注檢查,出現肺上部血流增加,下部減少,示肺動脈高壓存在。

9.肺功能檢查:顯示通氣和換氣功能障礙。

10.動脈血氣測定:絕大多數晚期肺心病患者低氧血症與高碳酸血症同時存在。

11.化驗檢查:紅細胞計數和血紅蛋白含量可增高;白細胞計數及中性粒細胞在感染時增高;痰培養可見病原菌;血沉一般偏慢;谷丙轉氨酶和血漿尿素氮、血及尿的β2-微球蛋白(β2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素(PATⅡ)等含量增高。

12.其他檢查:肺阻抗血流圖檢查、血液流變學檢查、甲皺微循環檢查等亦有助於診斷。  

鑒別診斷

1.冠心病本病和冠心病都見於老年患者,且均可發生心臟擴大、心律失常和心力衰竭,少數患者心電圖上I、aVL或胸導聯出現Q波,類似陳舊性心肌梗死。但肺心病無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現,又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史,心電圖中ST-T改變多不明顯,且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發生於肺心病的急性發作期和明顯右心衰竭時,隨著病情的好轉,這些圖形可很快消失。

2.風濕性心臟病肺心病患者在三尖瓣區可聞及吹風樣收縮期雜音,有時可傳到心尖部;有時出現肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音:加上右心肥大、肺動脈高壓等表現,易與風濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細詢問有關慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征,結合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現,動脈血氧飽和度顯著降低,二氧化碳分壓高於正常等,可資鑒別。

3.原發性擴張型心肌病、縮窄性心包炎前者心臟增大常呈球形,常伴心力衰竭、房室瓣相對關閉不全所致雜音。後者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等,均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外,紫紺明顯有胸廓畸形者,還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別,後者多有特徵性雜音,杵狀指較明顯而無肺水腫,鑒別一般無多大困難。

4.其他昏迷狀態本病有肺性腦病昏迷時尚需與肝性昏迷、尿毒症昏迷和少數腦部佔位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。這類昏迷一般都有其原發疾病的臨床特點,不難鑒別。  

治療措施

由於絕大多數肺心病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘並發肺氣腫的後果,因此積極防治這些疾病是避免肺心病發生的根本措施。應講究衛生、戒煙和增強體質,提高全身抵抗力,減少感冒和各種呼吸道疾病的發生。對已發生肺心病的患者,應針對緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發生呼吸衰竭的常見誘因,故需要積極予以控制。

(一)緩解期治療是防止肺心病發展的關鍵。可採用①冷水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉。②鎮咳、祛痰、平喘和抗感染等對症治療。③提高機體免疫力藥物如核酸酪素注射液(或過期麻疹減毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)霧化吸入,每次~4ml,每周二次,或核酸酪素口服液10ml/支,3次/d,3~6月為一療程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、人蔘、轉移因子、左旋咪唑口服等。④中醫中藥治療,中醫認為本病主要證候為肺氣虛,其主要表現為肺功能不全。?療上宜扶正固本、活血化瘀,以提高機體抵抗力,改善肺循環情況。可選用党參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對緩解期中患者進行康復治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發作。

(二)急性期治療

1.控制呼吸道感染呼吸道感染是發生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因,故需積極應用藥物予以控制。目前主張聯合用藥。宜根據痰培養和致病菌對藥物敏感的測定結果選用,但不要受痰菌藥物試驗的約束。未能明確何種致病菌時,可選用青黴素160萬~600萬u/d,肌肉注射或慶大黴素12萬~24萬u/d,分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察2~3天?如?效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物,如氨苄青黴素2~6g/d,羧苄青黴素4~10g/d、林可黴素1.2~2.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺苄青黴素2~4g/d,分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2~4g/d,分次肌內注射或頭孢環已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素加氯黴素;苯唑青黴素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那黴素或慶大黴素等。綠膿桿菌感染,可用羧苄青黴素、磺苄青黴素、呋苄青黴素、氧哌嗪青黴素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那黴素或慶大黴素等聯合應用。除全身用藥外,尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌,應調整或停用抗生素,給予抗真菌治療。

2.改善呼吸功能,搶救呼吸衰竭採取綜合措施,包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道,持續低濃度(24%~35%)給氧,應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。晚近有用肝素25~100mg或肝素50mg、654-210mg加於葡萄糖溶液中每日靜脈滴注,共7~10天,以降低痰及血液粘滯性,解除支氣管痙攣,抗過敏,但同時需測凝血酶原時間以免導致出血。

3.控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧,改善呼吸功能、控制呼吸道感染後,癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。

⑴利尿劑的應用除個別情況下需用強力快速作用製劑外,一般以間歇、小量交替使用緩慢製劑為妥。除能減少鈉、水瀦留外,並使血氣低含量異常可取得改善。但使用時應注意到可引起血液濃縮,使痰液粘稠,加重氣道阻塞;電解質紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和碱中毒,誘致難治性浮腫和心律失常。因此,應用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排鉀藥物時,應補充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。

⑵在呼吸功能未改善前,洋地黃類藥物療效差,使用時劑量宜小,否則極易發生毒性反應,出現心律失常。最好採用作用快、排泄快的製劑如毛花丙甙(西地蘭)或毒毛旋花子甙K。口服洋地黃類的劑量,通常採用每天口服地高辛0.25mg一次給葯法。應用小劑量地高辛後,心力衰竭未能滿意控制時,可加用卡托普利25~75mg/d,分次服用。要注意血壓、中性白細胞降低和蛋白尿等副作用。

⑶血管擴張劑如酚妥拉明是α-腎上腺素能受體阻滯劑,可用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中,或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d。此外如消普鈉、消心痛、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。

4.控制心律失常除常規處理外,需注意治療病因,包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸鹼和電解質平衡失調等。病因消除後心律失常往往會自行消失。此外,應用抗心律失常藥物時還要注意避免應用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑,以免引起支氣管痙攣。

5.應用腎上腺皮質激素在有效控制感染的情況下,短期大劑量應用腎上腺皮質激素,對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100~300mg或地塞米松10~20mg加於5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,每日一次,後者亦可靜脈?注,病情好轉後2~3天停用。如胃腸道出血,腎上腺皮質激素的使用應十分慎重。

6.併發症的處理併發症如酸鹼平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內凝血等的治療。  

用藥原則

1.輕度或中度感染病例可以口服復方新諾明片或紅霉素、氟呱酸等,也可肌注青黴素加慶大黴素及其他輔助葯治療。

2.重度感染病例使用抗生素應以早期足量、聯合、靜脈給葯為主輔以局部霧化吸入,並要採取綜合措施改善呼吸功能,包括緩解支氣管痙攣,清除痰液,持續低濃度給氧,應用呼吸興奮劑等。在有效控制感染後短期應用腎上腺皮質激素,對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

3.輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染後可好轉。

4.重度心力衰竭者可加用利尿劑,慎用強心劑。應用雙氫克尿塞、速尿等排鉀利尿劑時,可並用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通。使用血管擴張劑可以減輕心臟前、後負荷,降低肺動脈壓,如酚妥拉明、硝普鈉、心痛定、巰甲丙脯酸等。

5.控制心律失常可用心律平。應注意避免應用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑,以免引起支氣管痙攣。

6.應用降低血粘度的藥物,如藻酸雙脂鈉(PSS)、肝素、川芎秦等對肺心病防治有一定療效。

7.治療併發症如酸鹼平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克等。加強營養支持療法,如復方氨基酸、補血康、白蛋白等,提高機體抵抗力。  

中藥食療方法

1、白芥子6克,炒蘿卜子9克,橘皮6克,甘草6克。水煎服。適用於肺心病急性發作時服用。

2、人蔘3~6克,核桃5枚。加水適量,煎湯服用。本方有健脾益氣、補益肺腎之功效。用於咳而少氣、自汗、乏力、食少納呆者。

3、生薑汁適量,南杏仁15克,核桃肉30克,搗爛加蜜糖適量,炖服。本方具有溫中化痰、補腎納氣作用。肺腎氣虛者適宜用本方。

4、蘇子12克,粳米100克,冰糖少許。先將蘇子洗凈,搗碎,與粳米、冰糖一同入鍋內,加水適量,先用武火煮沸,再改為文火煮成粥,每日分早晚二次溫服。本方具有健脾燥濕、化痰止咳之功效。適用於咳嗽痰多、胸悶納呆者。

5、紫菜15克,牡蠣50克,遠志15克。水煎服。本方有祛痰、清熱、安神之功。適用於夜間咳嗽重的病人。

6、款冬花12克,冰糖10克,放入盅內,加適量水,隔水炖,去渣飲糖水。本方可起到益氣養陰,潤肺止咳的作用,適用於咳嗽氣短,自汗盜汗者。  

併發症

最常見為酸鹼平衡失調和電解質紊亂。其他尚有上消化道出血和休克,其次為肝、腎功能損害及肺性腦病,少見的有自發性氣胸、彌散性血管內凝血等,後者病死率高。  

專家提示

肺源性心臟病,絕大多數是慢性支氣管炎、支氣管哮喘並發肺氣腫的後果,因此積極防治這些疾病是避免肺心病發生的根本措施。應講究衛生和增強體質,提高全身抵抗力,減少感冒和各種呼吸道疾病的發生。對已發生肺心病的患者,應針對緩解期和急性期分別加以處理。本病易反覆發作,使病情日益加重,但肺心病病程中多數環節是可逆的,如能及時積極控制感染,改善心、肺功能,對病情的轉歸具有積極的意義。緩解期間宜採用中西醫結合的綜合措施進行防治,如鼓勵患者進行呼吸鍛煉,耐寒鍛煉,提倡戒煙等,防止或減少、減輕急性發作,延緩病情的進一步發展。近年提倡家庭長期氧療,能改善預後。  

護理要點

1、做好心理護理

患者因長期患病,對治療失去信心,護士應經常與患者談心,解除對疾病的憂慮和恐懼,增強與疾病鬥爭的信心;同時要解決患者實際困難,使其安心治療。

2、做好生活護理

患者心肺功能代償良好時,可讓患者適當參加體能鍛煉,但不易過度活動,還應注意休息。當患者出現呼吸困難、紫紺、浮腫等癥狀加重時、心肺功能失代償時,應絕對卧床休息或半坐卧位,抬高床頭減輕呼吸困難,給低流量持續氧氣吸入,生活上滿足患者需求,做好生活護理,加強巡視病情。

3、做好基礎護理

病室保持整潔、光線充足,經常開窗,空氣對流,溫濕度要適當。對長期卧床患者應預防褥瘡發生,保持皮膚清潔,每4小時按摩受壓部位或給氣墊床,骨突部位給棉墊圈或氣圈,每日早晚用溫水擦洗臀部,經常為患者翻身,更換衣服。保證營養供給,做好口腔護理,防止口腔潰瘍、細菌侵入,必要時用朵貝爾氏液漱口。減少院內感染,提高護理質量。

4、飲食指導

肺心病是慢性疾病,應限制鈉鹽攝入,鼓勵患者進高蛋白、高熱量、多維生素飲食,同時忌辛辣刺激性食物,戒煙、酒,出汗多時應給鉀鹽類食物,不能進食者可行靜脈補液,速度不宜過快,以減輕心臟負擔。

5、控制感染

控制呼吸道感染是治療肺心病的重要措施。應保持呼吸道通暢,可給氧氣吸入,痰多時可行霧化吸入,無力排痰者及時吸痰,協助病人翻身;按醫囑給抗菌素,注意給藥方法和用藥時間,輸液時應現用現配,以免失去療效;做好24小時出入量記錄,對於全身浮腫患者,注射針眼處應壓迫片刻,以防感染。用利尿劑時,需觀察有無水電解質紊亂及給藥效果。

6、密切觀察病情,提高對病情的觀察能力

要認真觀察神志、紫紺,注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及心率變化,輸液速度不宜過快,一般以20~30滴/分為宜,以減輕心臟負擔。護士夜間加強巡視,因肺心病的死亡多發生夜間0~4時,詢問病情要詳細,觀察有無上消化道出血及肺性腦病的徵象,警惕晚期合并瀰漫性血管內凝血,發現情況及時報告醫生,所以護士在搶救治療肺心病患者中起著重要作用。

老年慢性肺源性心臟病

慢性肺心病是老年比較常見的一種心臟病,在心臟病中佔5%-10%以上,在東北地區最高,約佔15%-35%之間。本病常年存在,而多在冬春季節由於呼吸道感染而急性發作,病死率較高,在30%左右。  

預防

平時生活要有規律,起居有常。早睡早起,注意保暖。飲食宜清淡,以易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物為主。要積極加強鍛煉,提高自身防禦疾病的能力。

主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。

(一)積極採取各種措施(包括宣傳,有效的戒煙等)提倡戒煙。

(二)積極防治原發病的誘發因素,如呼吸道感染、各種過敏原,有害氣體的吸入,粉塵作業等的防護工作和個人衛生的宣教。

(三)開展多種形式的群眾性體育活動和衛生宣教,提高人群的衛生知識,增強抗病能力。

參看

  • 《老年百病防治》- 慢性肺源性心臟病
  • 《病理學》- 慢性肺源性心臟病
慢性肺源性心臟病5511


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