前列腺增生症(hyperplasia of prostate):即良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的簡稱,也有稱良性前列腺肥大。但從病理學角度上說,細胞增多為增生,細胞增大為肥大。前列腺增生症病理學證實是細胞增多,而不是細胞肥大,因此,正確命名應為良性前列腺增生症,簡稱前列腺增生。前列腺增生症為50歲以上男性老年常見疾病。

老年人前列腺增生症的病因

(一)發病原因

前列腺增生必備條件是高齡和有功能的睾丸,但真正病因尚未闡明。目前有以下幾種學說:雙氫睾酮學說、雄-雌激素協同學說、胚胎再喚醒學說、幹細胞學說、間質-上皮相互作用學說。其中雙氫睾酮的作用最受重視,目前各種抗雄激素療法以此為理論基礎。

(二)發病機制

前列腺是男性一個管腔狀腺體,位於膀胱和泌尿生殖膈之間,成年男性的前列腺形態似倒置的栗子,可分為底部、體部和尖部3部分,前列腺的縱徑為3cm,橫徑為4cm,前後徑為2cm,前列腺底部朝上,且粗大,其前部與膀胱頸緊密連接,尿道貫穿其中,後部有精囊附著,前列腺尖部朝向下,尖部細小,且與尿道膜部融合,止於尿生殖膈。底部與尖部之間為體部,體部的前面較隆凸,後面較平坦,正中央有一行淺溝,稱為前列腺中央溝,此溝將前列腺後面分為左右2葉,可經直腸指診隔著直腸前壁觸及前列腺左右葉的後面及前列腺中央溝,以了解前列腺的情況,成年人前列腺的重量20g左右。

1.病理 人類的前列腺主要由腺體組織和非腺體組織2部分組成,與前列腺功能及疾病有關的主要是腺體組織部分,Mcneal(1988~1990)將前列腺的形態功能和病理學結合起來進行研究,對前列腺各部分命名,腺體部分可分為4個區,周邊區占腺體的70%~75%,中央區,占腺體的25%(二者為前列腺的外周部分),移行區占腺體5%~10%,尿道周圍區則占不到1%,移行區、尿道周圍區是前列腺增生發生的特定部位。

在病理學上良性前列腺增生症又稱前列腺結節狀增生,是前列腺中最常見的產生癥狀的瘤樣病變,結節開始發生可能是基質細胞自發逆轉至胚胎階段,其生長潛力可能是基質-上皮之間的相互協同作用所致,最終形成前列腺增生。此病變在50歲以下年齡的人很少見,而隨著年齡的增長而增加,直至70~80歲,前列腺內的結節狀增生即開始在前列腺移行區和尿道周圍組織中發生,尿道周圍組織中的結節與胚胎期的間質成分相似,為基質成分,而移行區結節則為腺體成分,前列腺增生症生長有3個獨立的過程:①結節形成。②移行區瀰漫性增大。③結節增大。Mcneal發現,50~70歲年齡的病人,雖然移行區增大1倍,但結節僅佔14%,移行區瀰漫性增大的部分人年齡都小於70歲,70歲開始,直到80歲結節顯著增大,是這段時間裡前列腺增生的主要原因。

大體觀察:增生的前列腺一般有核桃或雞卵大,甚至更大者,似鵝卵大小,表面光滑,呈結節狀,質韌,有彈性感,正常前列腺重約20g,增生時可達30~80g,甚至可重達100g以上,在體內,可將周圍的正常前列腺組織擠壓,而形成纖維性「外科包膜」,外科包膜質韌,有彈性,與結節增生組織之間有明顯的分界,有利於手術時剝離出增生組織,但剩下的前列腺中仍可發生前列腺癌。切面觀:有的小結節主要為纖維肌性成分,呈蒼白色,質均,切面平滑,質軟,可溢出少量乳白色液體,也有的結節呈蜂窩或海綿狀,腺泡呈囊性狀,前列腺增生的大小與尿流梗阻,即前列腺癥狀的程度不成正比例,而與增大的部位有直接關係,如:尿道周圍腺區基質結節在尿道周圍腺管發生的腺泡侵入其中後,才緩慢增生,多向尿道近端發展,突入膀胱形成所謂中葉增生式尿道內增生,即使腺體增大不足10g時,也可以引起嚴重的梗阻情況。

顯微鏡下觀察:增生的結節包括前列腺本身的原有成分,腺體纖維組織及平滑肌,但增生是不均勻的,最早的前列腺增生結節是間質增生,結節的間質內平滑肌增多而彈力纖維減少,隨後為腺體成分增生,腺體內常呈不規則的擴張,甚至呈囊狀,有時呈腔內乳頭狀突起,腺腔內含有紅染的蛋白性分泌物,有時形成鈣化小體,腺上皮呈扁平或柱狀,核規則,核仁不明顯,胞質淡染,腺體包繞完整的基底膜,結節的外周並無明顯的纖維包膜,與正常的前列腺間無界限,近年來還觀察到近25%的增大的腺體的梗死現象,腺管感染引起蜂窩織炎,腺泡擴張,導管梗阻引起分泌物瀦留,局灶型非典型增生,上皮化生,均是前列腺增生症的有意義的病理特徵。 2.病理分型 按增生的腺體的腺上皮和纖維組織及平滑組織的比例不同,可將前列腺增生分為幾個不同的亞型:

(1)硬化性腺病:與乳腺同名病變相似,結節邊界清楚,由大小不一、形狀多樣的腺體及上皮組成,腺體通常受壓,常有黏液樣間質形成,上皮-外圍有基底膜和基底層細胞。

(2)纖維腺瘤樣型:腺體、平滑肌和纖維組織均增生。

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(3)腺瘤樣型:以腺體增生為主,似腺瘤,周圍間質較少,無真正表面包膜,故不是真正腺瘤。

(4)纖維增生型:以纖維組織增生為主,腺體增生相對較輕,有時平滑肌增生為主而纖維增生較輕,似平滑肌瘤。這些類型是疾病發展的不同階段,在同一病例經常混雜在一起,不能截然分類。部分BPH切除的組織內可見梗死灶,範圍從幾毫米到幾厘米不等。愈復的病灶為纖維性瘢痕組織取代。梗死灶周圍常可見鱗狀上皮化生灶。

3.病理生理 前列腺增生症引起的下尿路梗阻可導致膀胱及上尿路一系列的病理改變,前列腺增生的大小與是否出現下尿路梗阻癥狀是很有相關性的,前列腺增生的部位不同所引起的癥狀輕重也不同,如前列腺兩側葉顯著性增大還沒有達到使前列腺部尿道受壓屈曲、拉長的程度時,臨床癥狀可能是很輕微的,如果增生部位在尿道周圍區,即使很輕度的增生也可造成很重的梗阻癥狀,在臨床上常常可有雖然存在著十分嚴重的排尿困難,膀胱出口梗阻癥狀,但直腸指診前列腺增生可能不顯著,即可稱為「非前列腺增生性前列腺疾病」。

當前列腺增生引起了膀胱出口梗阻時,膀胱的瀦尿、排尿功能可相應受到影響,膀胱反射性地建立應激-代償-失代償的過程,以克服出口的梗阻,同時逼尿肌開始增生,當膀胱出現高度刺激時,患者可出現尿急和緊迫性尿失禁等。在代償期,患者的癥狀開始發展,排尿出現躊躇,就是因為膀胱改變壓力以克服膀胱出口梗阻。排尿出現中斷,尿線分叉,尿後淋漓,均因為逼尿肌強力收縮所造成。當膀胱壁出現變化時,三角區肌肉和輸尿管間嵴增生,輸尿管間嵴向兩側延伸,輸尿管向後外方移位,增加了輸尿管腔內的阻力,產生狹窄,從而引起雙側輸尿管積水,同樣逼尿肌也出現不同程度的增生,在膀胱壁上形成梁狀突起,為代償肥厚。當排尿時,膀胱內壓可達50~100cmH2O,這樣促使膀胱憩室的形成和發展,這些因素持續存在使逼尿肌失去代償功能,結果是殘餘尿增多,膀胱有效容量減少,呈現無張力性擴張,膀胱壁變薄,膀胱逼尿肌肥厚使輸尿管膀胱壁段延長,可導致輸尿管梗阻,膀胱失代償後輸尿管壁段可縮短,膀胱殘餘尿量增加,甚至出現尿瀦留,此時伴有嚴重的癥狀和可出現充盈性尿失禁,因膀胱內壓不斷升高,輸尿管口失去括約肌功能而出現尿液反流,繼而輸尿管及腎盂擴張、腎盂積水,影響腎功能,長期腎積水、腎盂內壓力增加,使腎皮質變薄,腎功能受損,以至出現感染、結石和腎功能衰竭。患者出現明顯高血壓、水瀦留和其他尿毒症的臨床表現。

前列腺增生主要表現在膀胱出口梗阻(BOO),也就是說膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理變化的根本原因,在此基礎上發生膀胱功能異常,輸尿管擴張導致腎功能嚴重受損。

前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有機械性因素,也有動力性因素。機械性因素為前列腺增生造成尿道橫切面積縮小和尿道延長所致,動力性因素為前列腺尿道部、前列腺組織和前列腺包膜的張力所致,α受體影響這種張力的主要因素,通過生理和藥理研究證明,人類前列腺肌細胞可通過α1受體刺激平滑肌收縮,張力增加引起膀胱出口梗阻。人類前列腺含有較多的α1腎上腺能受體,98%的α1受體均存在於前列腺基質內。前列腺增生的重要部分是基質(平滑肌與結締組織)增生,而以平滑肌為主。有學者對有臨床癥狀的前列腺增生症的患者進行了研究,於藥物治療前進行活檢,測定前列腺單位面積中的平滑肌密度,之後採用α受體阻斷劑進行治療,患者用藥治療後癥狀改善與前列腺內單位面積的平滑肌密度相關,最大尿流率(QMX)的改善也與之一致,這一結果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收縮,張力增加引起的,其排尿癥狀的嚴重程度與前列腺的大小不成正比,交感神經α1受體阻滯劑能有效地鬆弛膀胱頸和前列腺平滑肌而不影響逼尿肌功能,因而可迅速解除前列腺增生的梗阻癥狀。在前列腺內還發現有血管內皮素,血管內皮素是現知人體內最強的平滑肌收縮劑,可使前列腺平滑肌緩慢而強烈的收縮,這種收縮不能為α受體阻滯劑所消除。以上說明前列腺部的平滑肌收縮,除α受體外,還存在著其他影響平滑肌收縮與舒張的物質,尚待繼續深入研究。

在膀胱出口梗阻(BOO)的基礎上,繼發膀胱功能的異常,常見的膀胱功能異常類型有:

(1)不穩定性膀胱(USB):不穩定膀胱指尿瀦留期出現的自發性或誘發性逼尿肌無抑制性收縮,大約有半數以上的前列腺增生症患者出現不穩定膀胱癥狀,引起不穩定膀胱的原因尚不完全清楚,但在外科治療後解除了膀胱出口梗阻後,有65%~70%的患者不穩定膀胱癥狀消失,這可表明膀胱出口梗阻是引起不穩定膀胱的主要原因,但也還有一些其他原因,如病理性或隨年齡而產生的中樞神經系統功能異常,隨年齡增加而發生的逼尿肌功能異常,以及一些不明原因的特發性不穩定膀胱功能癥狀等。不穩定膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁等尿瀦留癥狀的主要原因,於前列腺切除後持續性尿頻,緊迫性尿失禁,以及膀胱痙攣的發生有著密切的關係。

(2)逼尿肌收縮受損:逼尿肌是因急慢性尿瀦留使逼尿肌受到過度牽拉萎縮變薄或纖維化所致的收縮功能下降,此類患者排尿困難癥狀大多較重,手術切除前列腺後排尿功能恢復也較差,依據動物實驗,梗阻發生後,膀胱逼尿肌也發生顯著變化,逼尿肌的神經末梢減少,稱為部分去神經現象,膀胱體積增大,但肌肉的收縮強度相對減少,逼尿肌發生部分去神經現象時,可使支配膀胱輸入及輸出的神經元細胞及肌細胞增大,甚至腰6~骶1的神經背根細胞亦有明顯增大,脊髓反射增強,出現膀胱不自主收縮。梗阻解除後,膀胱肌肉逐漸恢復正常,而神經元只能部分恢復原狀,前列腺增生症患者手術切除前列腺後,部分患者排尿癥狀未能改善可能與此有關。近年來通過電子顯微鏡觀察到肌細胞與肌細胞間的膠原纖維增多,細胞間的距離增大,細胞接頭的減少,致使細胞間信號傳導發生障礙,影響逼尿肌收縮,對前列腺增生症的逼尿肌的改變有了較深入的研究。

(3)低順應性膀胱:低順應性膀胱指尿瀦留期較小的膀胱容量增加,即產生較高的膀胱壓力,較常見的原因為膀胱壁增厚,纖維增生,僵硬,使膀胱擴張受限,因炎症或其他刺激使逼尿肌痙攣性收縮時也可出現低順應性膀胱。低順應性膀胱患者並未因膀胱內壓升高而使排尿得以改善,相反,持續的膀胱內高壓將阻礙上尿路尿液輸送,導致上尿路受損。

不穩定膀胱、逼尿肌受損和低順應性膀胱3種膀胱功能異常既可單獨出現,也可以任意2種並存或3種異常同時存在。不穩定膀胱和低順應性膀胱通常有膀胱感覺過敏,逼尿肌收縮受損還掌握有膀胱遲鈍和高順應性膀胱。

排尿困難是前列腺增生症的主要癥狀之一,排尿困難的程度是由梗阻程度和膀胱功能狀況所共同決定的。膀胱出口梗阻、膀胱無力和膀胱出口梗阻合并膀胱無力均可產生排尿困難。事實上前列腺增生時膀胱出口梗阻程度和排尿困難程度與前列腺增生的大小都不成正比。膀胱出口梗阻輕,且膀胱充分代償時,則可表現為排尿正常,相反,若膀胱收縮力較差,即使有較輕的膀胱出口梗阻,也可能產生較重的排尿困難。

由於膀胱出口梗阻繼發膀胱功能異常,造成上尿路擴張,腎功能受損,大量的膀胱殘餘尿和膀胱內壓持續性高壓是導致上尿路擴張的2個基本原因。根據膀胱功能變化的主要特點可分為2類:一類為高壓性慢性尿瀦留,以低順應性膀胱和膀胱內壓持續處於較高水平為其特徵,易於發生上尿路擴張,手術切除前列腺,解除梗阻後上尿路功能恢復較差;另一類為低壓性慢性尿瀦留,以膀胱感覺功能受損,大量的殘餘尿為其特徵,對上尿路功能的影響較高壓性慢性尿瀦留要輕,發生也較緩慢。也有兩者同時存在的混合型,其特點是殘餘尿較多,膀胱測壓時,當膀胱充盈至殘餘尿量後可見到膀胱內壓迅速升高,而在達到殘餘尿量前膀胱內壓較低。

隨著對前列腺增生症的自然發展過程及尿動力學的研究,發現在臨床和病理診斷的前列腺增生症中,有20%~25%的病例並無膀胱出口梗阻,而確實存在著不同程度的癥狀,在部分病例中,這些癥狀確實與前列腺增生有關,經外科治療後癥狀消失或緩解,但有的癥狀消失不明顯,表明前列腺增生臨床癥狀的產生,可能存在著非膀胱出口梗阻的因素,與身體其他組織器官一樣,隨著年齡的老化,膀胱本身神經調節也將發生生物學老化,從而產生不穩定膀胱、低順應性膀胱和逼尿肌功能受損等與前列腺增生症膀胱功能異常有相似的異常改變,這些異常改變可產生與前列腺增生症幾乎相同的臨床表現,也可因上述老化因素與前列腺增生症的共同存在而使臨床癥狀更不明顯。總之,前列腺增生症的病理生理變化並非單純的膀胱出口梗阻因素。

老年人前列腺增生症的癥狀

前列腺增生的大小與出現的癥狀不成正比,所以在臨床上常常可以見到,前列腺增生的臨床癥狀十分明顯,但體征不明顯,直腸指診前列腺增生不明顯,也有體檢時前列腺增生明顯,但卻無明顯的臨床癥狀,或癥狀不典型。一般在50歲後出現癥狀。癥狀決定於梗阻的程度,病變發展的速度,以及是否合并感染和結石,癥狀時輕時重,增生未引起梗阻或輕度梗阻時完全無癥狀,對健康亦無明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現為2組癥狀,即為膀胱刺激症狀和梗阻癥狀。

1.膀胱刺激癥狀 前列腺刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、緊迫性尿失禁。這些前列腺增生症的癥狀是由前列腺和膀胱間複雜的相互作用所引起的激惹和梗阻癥狀,前列腺增生是尿道阻力增加,膀胱需要克服其阻力將尿液排出,使逼尿肌壓力增高,致膀胱壁平滑肌代償性肥厚,雖然逼尿肌可維持尿液相對正常排出,但其功能並非完全正常。膀胱刺激癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩定有關。而產生激惹癥狀:尿頻、尿急。尿頻是前列腺增生的病人最早出現的臨床癥狀。正常男性每3~5h排尿1次,膀胱容量為300~500ml。老年人前列腺增生性尿頻是由於逼尿肌失代償,膀胱不能完全排空,殘餘尿量增加,膀胱有效容量因而減少,使排尿時間縮短,先是夜尿次數增加,每次尿量不多,隨之白天也出現尿頻,夜尿次數增多,可由於逼尿肌不穩定或腎臟失去產生尿夜正常節律所引起,夜間迷走神經興奮,膀胱張力減低,致殘餘尿量增加,亦可能是尿液增多的原因,有50%~80%病人尚有尿急或緊迫性尿失禁。若伴有膀胱結石,或感染時,尿頻、尿急更加明顯,且伴有尿痛。

2.梗阻癥狀 前列腺繼續增大使尿道阻力增加,出現膀胱出口梗阻,當膀胱難以代償時,便會出現排尿躊躇、尿線變細,且無力、排尿費力、尿流斷續、終末滴瀝、排尿時間延長、排空不全、尿瀦留和充溢性尿失禁,以上均為前列腺增生的梗阻癥狀。

由於前列腺增生,壓迫尿道,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌必須過度收縮才能開始維持排尿,病人可出現排尿遲緩、無力、射程短、尿線細、排尿時間延長。如梗阻進一步加重,患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低,出現尿流中斷如尿後滴瀝,膀胱逼尿肌失代償時出現了膀胱剩餘尿當膀胱剩餘尿量增多時造成膀胱過度膨脹,且壓力增大時,可出現充溢性尿失禁。當夜間熟睡後,盆底肌肉鬆弛,尿液更易自行溢出,出現夜間遺尿現象。患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低,出現尿流中斷如尿後滴瀝,膀胱逼尿肌失代償時出現了膀胱剩餘尿當膀胱剩餘尿量增多時造成膀胱過度膨脹,且壓力增大時,可出現充溢性尿失禁。當夜間熟睡後,盆底肌肉鬆弛,尿液更易自行溢出,出現夜間遺尿現象。體內交感神經興奮使前列腺腺體收縮及張力增加,因此有些病人平時殘餘尿不多,但在受涼、飲酒、憋尿或其他原因引起交感神經興奮時,也可發生急性尿瀦留。

前列腺增生所引起的梗阻症候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起,膀胱結構和功能的衰老改變亦可出現這些癥狀。老年婦女同樣有尿頻、尿急、排尿延緩、無力、排空不全等癥狀,但無出口梗阻。

3.其他臨床癥狀

(1)血尿:60歲以上的老年男性前列腺增生症大多可出現不同程度的肉眼血尿,通常為發病始或終末性血尿。引起的血尿原因為前列腺黏膜上的毛細血管充血及小血管擴張並受到增生腺體的牽拉,當膀胱收縮時,使擴張的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血,血塊可充滿膀胱而需緊急處理。膀胱鏡檢查、金屬尿管、急性尿瀦留導尿時,膀胱突然減壓,致機械性的損傷,故易引起嚴重的血尿,所以在做上述治療或檢查時應向病人家屬說明,同時操作時應避免粗暴,引流出尿液的速度及量要嚴格掌握,防止出現大出血及膀胱壓力突然降低導致血壓驟降而出現心腦血管意外。

(2)泌尿系統感染症狀:前列腺增生充血,梗阻極易造成泌尿系統感染,發生膀胱炎時,可出現尿痛,同時尿急、尿頻、排尿困難等癥狀加重。梗阻加重尿瀦留造成上尿路積水,輸尿管反流可繼發上尿路感染,出現發熱、腰痛、全身中毒癥狀,腎功能也將受到進一步的損害,有些病人雖無尿路感染癥狀,但尿中可查到大量的白細胞或膿細胞,在尿培養時可有細菌生長,所以在前列腺增生時,無論是保守治療還是手術治療,同時需要積極的抗炎治療。

(3)結石:前列腺增生導致下尿路梗阻,特別是在出現殘餘尿時,尿液中的結晶顆粒、白細胞、脫落細胞或上尿路小結石排入膀胱,在膀胱停滯時間延長,成為核心形成結石,前列腺增生症合并膀胱結石的發病率可達10%以上,膀胱結石可引起會陰部疼痛,排尿時劇痛,尿流突然中斷,易導致感染,加速結石生長。常有或輕或重的血尿,一些病人只訴有前列腺增生症候群而無特殊癥狀。

(4)逼尿肌代償不全癥狀:一些前列腺增生症的患者隨著梗阻進一步加重,發展成膀胱壁廣泛的結構和功能損害,逼尿肌大部分被細胞外基質代替,一些病人並發膀胱憩室,更加重膀胱排空不全,此時,排尿困難癥狀加重,主要是因為逼尿肌無力,而不是因為解剖上的梗阻所致。

(5)急性尿瀦留:膀胱突然脹滿致劇烈疼痛。急性尿瀦留並不意味著逼尿肌代償不全已發展至終末期,代償良好的膀胱也可因服用α腎上腺能藥物,前列腺感染以及膀胱過度膨脹所誘發。留置導尿可使膀胱功能恢復。如前列腺增生所出現的急性尿瀦留早日手術解除梗阻可完全復原。

(6)腎功能損害:前列腺增生症的下尿路梗阻,尿瀦留,並無察覺或不以為然並未得到及時合理的治療,造成上尿路梗阻,發生上行性腎積水及腎功能不全,少數患有前列腺增生的病人,沒有臨床癥狀,只在常規體檢時被發現,或就診時主訴為食欲不振、貧血、血壓升高,或嗜睡、意識遲鈍等癥狀,經檢查時才發現是前列腺增生症引起的梗阻性腎積水、腎功能損害。因此若老年男性出現不明原因的腎功能不全癥狀時,應首先排除前列腺增生癥狀的可能性。

(7)其他:由於前列腺增生可造成尿道阻力增加,長期排尿困難導致腹壓增高,可發生腹股溝斜疝、脫肛或內痔,掩蓋了前列腺增生的癥狀,而造成診斷和治療上的錯誤。

4.癥狀評估 良性前列腺增生症的診斷及治療後的療效分析需要有一個量化的標準,聯合國世界衛生組織委託在巴黎舉行的國際會議根據美國泌尿外科學會擬定的前列腺癥狀指數,制定了全球公認的通用的前列腺癥狀的評估標準,即國際前列腺癥狀評分(I-PSS),調查表共有7個與泌尿系癥狀有關問題,由病人作答並選擇表中癥狀逐漸加重的6個答案中的1個,總分由0~35分(無癥狀至癥狀嚴重)。至今對輕度、中度、重度癥狀的分組尚無嚴格的標準,下列可作參考:0~7=輕度,8~19=中度,20~35=重度。生活質量評估(S-L)會議還擬定了一個問題以評估生活質量,答案由高興至很糟(0~6)。

對每位就診的前列腺增生症的病人治療前後都要進行I-PSS評分和S-L,經其對療效作出客觀的評定(表2)。

目前有些學者認為I-PSS評分中存在著不足,有些內容需要進一步完善。例如:I-PSS評分中遺漏了關於尿失禁這一困擾病人的關鍵性問題,而且主要著重於暫時性癥狀,以至於缺乏嚴重性的情況記錄。I-PSS忽略了與癥狀伴隨的心情煩惱,這意味有選擇不恰當的危險性。該評分常用來判斷結果,而設計者並無此目的。另外I-PSS對排尿癥狀的重視超過了貯尿異常癥狀。有的學者認為這與事實不符。有可能使病人接受了不必要及不恰當治療的危險性。如果癥狀很重但並不困擾病人,是否一定要治療?故綜上所述,I-PSS還需要進一步完善,需要創造一種「簡單、細微、兼顧癥狀程度和影響生活質量」的癥狀積分方法。只有擁有這些評估方法,才能得到對疾病影響病人生活質量的真實反映,並使病人從治療中得到潛在的益處。

前列腺增生症(BPH)是老年男性常見疾病,雖然中青年人前列腺組織學檢查亦可發現增生的病變,但癥狀的出現與年齡有密切關係。據統計45歲男性出現前列腺症候群佔23%,而60~85歲時則佔78%,從前列腺增生症的自然病程的研究中發現,前列腺增生隨年齡增加而癥狀加重,但並非所有病例都表現為進行性加重,可有部分病人無癥狀甚至也有部分病人癥狀減輕,說明前列腺增生癥狀的出現與其組織學所發現的增生程度不成正比關係。前列腺增生症的自然病史可分為臨床前期和臨床期,前者是有前列腺增生的病理改變,但未出現臨床癥狀,進入臨床期,隨著病程進展,可出現一系列臨床癥狀,但癥狀出現的早晚因人而異,與前列腺大小往往無明顯關係,與前列腺增生的部位、勞累、炎症、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系統疾病有關。

體格檢查:

1.全面體檢 50歲以上的男性,有尿頻、夜尿增多、尿線細、射程短,尤其是出現進行性排尿困難,尿瀦留,應考慮為前列腺增生症。老年性前列腺增生症病人常合并有其他慢性疾病,應進行詳細的體格檢查,尤其是要注意心肺功能,如高血壓、動脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水,應注意腎功能,因此詳細的體檢、化驗、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應注意病人的一般狀況,如反應是否遲鈍,有無貧血、水腫,有無高血壓以及心肺功能異常,腹部檢查注意上腹部有無包塊,下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊,雙腎區有無壓痛及叩擊痛,有無腹股溝斜疝,肛門括約肌張力異常,有無痔核等。

2.直腸指診(DRE) 直腸指診是診斷前列腺增生症的簡單而極有價值的方法,應在排空膀胱尿液後進行,對每位病人均需做直腸指診和神經系統檢查,指診時注意前列腺的界限、大小、質地,中央溝的深淺,有無結節,表面光滑程度,有無觸壓痛,精囊可否觸及和直腸內有無腫塊,同時要了解直腸括約肌收縮力,以排除引起相似癥狀的神經系統疾病。

正常前列腺大小約為底部橫徑4cm,縱徑3cm,前後徑2cm,在前列腺增生時,直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大,或二者均有增大,且前列腺表面光滑,邊緣清楚,質地有中等硬度,韌且有彈性,飽滿如球狀。中央溝變淺或消失,在臨床用不同的方法來描述,估計前列腺增生的程度,Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法,Ⅰ度:前列腺增生的腺體大小達正常腺體2倍,估重為20~25g;Ⅱ度:增生的腺體為正常的2~3倍,中央溝可能變淺或消失,估重25~50g;Ⅲ度:增生的腺體為正常的3~4倍,指診可勉強觸及前列腺底部,中央溝消失,估重50~70g;Ⅳ度:增生的腺體為正常的4倍以上,指診已不能觸及腺的底部,估重在75g以上。上海第二醫科大學,王以敬教授提出簡易的診斷標準,正常前列腺為栗子大小,鴿蛋大為Ⅰ度,雞蛋為Ⅱ度,鴨蛋大為Ⅲ度,再大為Ⅳ度以上。必需指出,直腸指診對前列腺大小的估計與前列腺實際大小有一定誤差,除與檢查者的臨床經驗有關外,殘餘尿的多少也有一定的影響,如增大前列腺向膀胱內突出,即所謂的中葉增大,直腸指診時則前列腺增大並不明顯,因此,必須藉助其他方法結合病史綜合進行診斷。

若觸到前列腺質地較堅硬,表面不光滑,凹凸不平,甚至可觸及結節,應考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎,直腸指診對前列腺癌的診斷率不高,必要時可行前列腺穿刺活檢,以明確診斷。組織學檢查發現的前列腺癌病人,只有26%~34%在直腸指診時疑為癌,但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。

老年人前列腺增生症的診斷

老年人前列腺增生症的檢查化驗

1.尿常規檢查 可通過尿液的分析來確定有無血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等,可反映出有無合并感染及腎功能損害。

2.腎功能檢查 腎功能是必要的檢查項目,一般可測定血肌酐,可反映前列腺增生是否已引起腎功能損害,對治療的預後有了估計,及可選擇最佳的治療方案。

1.影像學檢查

(1)超聲波檢查:前列腺超聲波檢查一般可經腹部、恥骨上、尿道及直腸途徑進行,可以觀察到前列腺的形態、結構、邊緣輪廓、內部回聲,測定體積估算重量及計算殘餘尿量。經腹部超聲波檢查,掃描可清晰顯示前列腺增生,尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分,檢查時膀胱需要充盈,通過充盈時檢查和排尿後再檢查可計算出殘餘尿量,以腹部前列腺檢查對其內部結構分辨較差,經尿道超聲波掃描可準確分辨中央的腺瘤與周圍帶的非腺瘤組織和包膜,但需要以電切鏡插入尿道進行檢查,此檢查有創傷性,故較少採用,經直腸超聲掃描最準確,目前較普遍採用。

①經腹部超聲波檢查:由於前列腺位於盆腔深部,恥骨上的探頭需向尾部成角,經過膀胱恥骨後才能探到前列腺,所以觀察腺體的全貌及內部結構比較困難,但這種檢查方法簡便,可以反覆多次,又因毫無不適及損傷,易為病人所接受,也很適合在一般醫院進行。通過超聲波可測到前列腺最大前後、上下及橫徑,由於檢查的方法、經驗及儀器類型的不同,超聲測值也有所不同,但正常前列腺橫徑3.5~4.5cm,前後徑1.5~2.5cm,上下徑約為3cm,前列腺增生多以前後徑增生為主,正常的前列腺呈栗子型,若把它看成近似橢圓體,通過超聲波所測得值,用公式計算體積為V=縱徑×橫徑×前後徑×0.523,若看成為球體,則公式為V=4/3π×半徑的立方,正常前列腺重量為15~20g,大於40g通常認為增大,計算公式為W=V×1.05,W為重量,V為前列腺體積,1.05為前列腺比重。近年來,隨著超聲儀器和電腦技術的發展,出現了應用電腦技術,分析處理圖像,自動測量前列腺體積,及應用三維重建技術,進行前列腺體積測量,使準確性有所提高。

經腹B超可測定殘餘尿,Szabo等用灰階超聲測定26例有排尿困難的病人的殘餘尿。病人取仰卧位,探頭在恥骨上測出膀胱之上下徑及橫徑,得出兩徑之平均值,按容積=4/3π×(兩徑線平均值的立方),求出殘餘尿的量,與實際殘餘尿量之間的誤差僅為5~10ml,Piters對11例有殘餘尿病人測量的結果認為,殘餘尿達100ml者,B超檢查之準確率為97%,殘餘尿達150ml者,則準確率達100%,用B超測定殘餘尿無損傷性,避免了導尿可能引起感染的危險,且易於多次重複,但殘餘尿量少時則測量不夠準確。

②經直腸超聲波檢查:一種為坐椅掃描裝置,病人檢查時取坐位;另一種為手柄式掃描裝置,病人取截石位或膝胸位,坐位檢查病人較舒適,前列腺在盆底的位置較穩定,不至於隨呼吸或插入探頭而移動。1978年,Watanabe用坐椅式超聲斷層直腸圓周掃查法清楚地顯示出前列腺的斷面像,準確地測量出各徑線,觀察腺體內部反射情況。檢查程序為先囑病人排便,必要時洗腸後檢查。探頭位於檢查椅中央,外包有橡皮囊,將囊內水及氣體排空,囊外塗以液狀石蠟。病人坐於檢查椅上,檢查者將超聲探頭上升,調節其角度,使探頭緩慢地插入直腸內6cm,向橡皮囊內注入無氣水100ml,使囊與直腸壁緊密接觸。調節探頭深度,從前列腺底部開始,每隔0.5cm斷面掃描1次,注意測量前列腺突向膀胱內的高度。取得3個徑線值,記錄包膜及內部反射情況。每次檢查約15min,以直腸內圓周掃查法檢查前列腺最為準確。從前列腺增生病人排尿時聲像圖可以顯出尿道內的變形、移位,從而反映出膀胱出口梗阻的動態改變。

前列腺增生的B超圖像隨病變發展而變化。中度增生時其橫斷面呈半月形或腎形,高度增生時則呈圓形。在膀胱平面可見突出前列腺被膀胱壁包圍,前列腺反射與膀胱暗區界線清楚,腺體呈圓形,位於膀胱暗區後部的中央。在前列腺的中下段,前列腺斷面呈半月形,增生的腺體可對稱或不對稱,但掃描的相鄰切面則形態應該相似,藉此可以與前列腺癌相鑒別。增生後各徑的變化以前後徑和上下徑明顯,左右徑變化不大。前列腺外科包膜之聲像圖完整,規則,呈連續性,包繞整個腺體,呈細小均勻光點。尿道周圍增生腺體區的聲像圖可能出現粗糙而不均勻的反射。如合并有結石、炎症、梗死或導管腺泡擴張時,亦可出現複雜的聲像圖。Watanabe以直腸圓周掃查法測出的前列腺體積即約等於其重量,在26例中與手術切除的標本實重對照,結果相符,誤差小於5%。作者強調用直腸指診測出前列腺大小與B超檢查的結果很不一致,前列腺愈大,誤差愈顯著。所以,直腸指診不如超聲檢查準確。

通過超學檢查還可以了解膀胱的變化,當前列腺增生下尿路出現梗阻時,膀胱可出現的超聲像圖表現:膀胱壁增厚,不光滑,可有肌小梁及憩室的形成,膀胱內殘餘尿量增加,重者可出現雙腎積水,腎實質變薄。近年來有學者研究發現,由於梗阻時膀胱壁增厚,膀胱重量較正常增加,故學者認為,若膀胱重大於35g,即表示有膀胱出口梗阻(BOO)。

彩色多普勒成像對前列腺增生的診斷也有所幫助,老年男性前列腺增生症(BPH)是一種良性新生物增生,因此,增生的組織血液供應較正常組織增多、豐富,在彩色多普勒成像較明顯,增多的血流可出現於內腺和外科包膜被壓縮的外周及中央區與移行區間有一明顯的分界線,在此分界線上可散在排列或呈弧形排列的鈣化灶,呈低阻型,較規則,呈線狀排列,根據前列腺增生的類型(瀰漫性增生型和結節性增生型)和增生程度,血流可以呈灶性增多或瀰漫性增多。

(2)尿路造影:尿路造影分為靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。靜脈腎盂造影是泌尿系最常見最有價值的檢查方法,而逆行腎盂造影用於靜脈腎盂造影不良或不適的病人。靜脈腎盂造影用於前列腺增生症病人的目的主要為排除是否有下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴張及估計腎功能。同時了解膀胱有無小梁增生及憩室的存在。

靜脈腎盂造影前病人禁食、禁水,以增強腎臟的濃縮作用,使影像更清晰,對比度更強,並避免嘔吐造成的意外誤服。碘過敏試驗無不適者,靜脈注入60%~76%復方泛影葡胺20~40ml,下腹部加壓,8min、15min後拍片。如腎盂、輸尿管顯影滿意則除去腹壓加拍氣腹X片。靜脈腎盂造影可清楚顯示雙腎功能情況及可觀察到前列腺功能是否對腎功能造成損害(表現為顯示時間延長)是否存在腎積水。造影劑排入膀胱後可顯示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱頸部充盈缺損徵象。增生嚴重者前列腺可造成膀胱三角區和膀胱底部移位,使之抬高,膀胱下緣顯示光滑的弧形壓迫或雙邊現象。膀胱後側輸尿管下段影像為呈鉤狀,有的壓迫輸尿管引起上尿路擴張積水。病人排尿後再拍腹平片可以觀察殘餘尿量是否存在及大致程度。但由於顯影劑比重與尿液的比重相差很大,容易因為混合物而造成假象,因此經由尿路造影提供的資料不可以作為直接診斷的依據,完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在。

(3)前列腺造影:此方法可確定前列腺大小、密度及病變性質,在一定程度上補充其他方法不足,此方法病人難以接受,目前在臨床上已較少應用。

(4)前列腺CT檢查:前列腺CT檢查對前列腺增生症有重要的輔助診斷及鑒別診斷意義。

正常前列腺CT橫斷面掃描圖像位於恥骨聯合下緣,呈圓形或卵圓形,外形分界清楚,密度均勻,為軟組織密度,CT值為40Hu左右。CT平掃時不能正確清晰地分辨前列腺內的3部分結構,經前列腺注射造影劑後15~20min掃描前列腺,可根據密度差將腺體分為外周區及中央區。

老年人在前列腺增生症CT圖像特點時前列腺徑線增大,前列腺超過恥骨上方10~30cm,根據擴大程度呈球形或橢圓形,兩側對稱,密度均勻,增強後掃描前列腺中部急性增生,結節密度相對增加,部分前列腺內部散在小點狀或條狀鈣化。CT值100Hu以上,依前列腺增生的大小不同,脂肪間隙存在,變薄或消失,精囊三角正常。前列腺增生明顯時,膀胱底部受壓向上移位,有時明顯突入膀胱,似膀胱腫瘤可同時掃描腎臟,以了解有無腎積水。

(5)前列腺增生的核磁共振檢查(MRI):正常前列腺MRI表現為:前列腺腺體像一個倒錐體,底部最寬位於膀胱下後,尖向尾側與尿道膜部相鄰,前為恥骨聯合,後為直腸,左右對稱,大小,橫徑在基底部約4cm(老年人5cm)前後徑2cm(老年人4.3cm),上下徑(長徑)3cm(老年人4.8cm),不超過恥骨聯合上1cm,在MRI上前列腺結構可以分為3部分,即外周區,中央區和移行區,外周區占前列腺的70%;在前列腺的後外部,尖部最厚,移行區包繞尿道周圍,約佔50%。因此,橫軸徑掃描時,最高層僅包括中央區,中央區隨年齡增大而萎縮,相反,移行區隨年齡增大而增大。

絕大多數前列腺增生的結節發生於移行區,使前列腺體積增大,MRI可以測量前列腺增大的體積,T1W顯略長的均勻低信號,T2W為等信號,低信號或高信號,中間伴有或不伴有點狀更高信號(增生結節中如肌纖維成分為主表現為低信信號,如以腺體成分為主,則表現為高信號)許多增生的結節周圍常因受壓萎縮,T2W呈一環形信號帶,即是手術時所見的外科包膜。移行區增生結節逐漸增大,可使外周區受壓萎縮,甚至在MRI上顯示不出來。BPH不僅使前列腺普遍增大,而可向前上方呈結節狀突入膀胱,在膀胱底部形成軟組織,但是非特異性的。膀胱精囊存在,可壓迫直腸前壁,但保持正常間隔。

(6)前列腺膀胱鏡檢查:膀胱鏡檢查對前列腺增生的診斷及鑒別診斷,了解下尿路梗阻的程度等是有重要的價值。當前列腺增生症的病人出現下尿路梗阻癥狀時,靜脈尿路造影顯示有膀胱小梁生成,出現殘餘尿或腎盂輸尿管積水以及老年人以肉眼血尿為主癥狀時,膀胱鏡更有必要。當正常的膀胱鏡檢查後出現尿路感染,除操作輕巧和注意無菌技術外,最好讓病人住院檢查,在病人已有接受手術治療的思想準備後,將膀胱鏡檢查作為手術計劃的一部分,以便在確診後儘早選擇手術術式且施行手術治療。

膀胱鏡檢時,前列腺增生病人在插入鏡鞘的過程中即可感到尿道延長,正常時精阜至膀胱頸口的距離為2cm,在前列腺增生明顯時可增至5cm以上。膀胱頸的形態隨各葉增生的程度而改變,兩側葉增生時,膀胱頸的正常凹面消失,增大腺葉間成V或A形,並常可見腺葉增至膀胱鏡的接物鏡前。中葉增生時,膀胱底部凹陷,後唇明顯隆起,輸尿管間嵴肥厚,隆起,小梁及憩室形成均為診斷下尿路梗阻的證據。膀胱鏡判斷前列腺大小有一定的困難,因物像大小隨後者而改變,可導致估計出的誤差。

2.尿動力學檢查 尿動力學檢查對良性前列腺增生症的診斷有重要意義,可確定梗阻程度,前列腺部尿道及內外括約肌阻力,逼尿肌功能狀態。根據所測得的尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力曲線,以及括約肌肌電圖等項數據,可分析前列腺症候群是因梗阻還是激惹所致,可了解是否存在逼尿肌不穩定、逼尿肌收縮功能受損和膀胱順應性改變。

BPH的傳統診斷方法,除依據病史、癥狀體征外,最重要的檢查手段是直腸指診、B超檢查及內窺鏡檢查。這些檢查在判斷前列腺大小,估計殘餘尿的多少及觀察膀胱內情況等方面均必不可少。但這些方法,基本上屬於形態診斷而缺乏對排尿功能的準確判斷。事實上,BPH時BOO程度與前列腺大小不都成正比,較小的前列腺梗阻不一定重。

排尿困難程度是由梗阻程度和膀胱功能狀態共同決定的。BOO、膀胱無力和BOO合并膀胱無力均可產生排尿困難,而BOO較輕且膀胱充分代償時,則可為正常排尿。因此,單純依據梗阻癥狀和前列腺大小尚不足以準確判斷梗阻程度。因此,傳統診斷方法不能準確得知膀胱功能狀況,也不能準確得知BPH梗阻部位及梗阻程度。

(1)尿流率測定:為排尿狀態的量化指標(ML/S),檢查簡便無痛苦,是客觀評價排尿狀態的最有用的指標。但單項尿流率指標不能直接反映梗阻程度;一些人為因素,如尿量、心理、尿線作用等對檢查結果有較大的影響。

(2)充盈性膀胱測壓:連續記錄膀胱容量-壓力相互關係和膀胱感覺功能,以判定逼尿功能。正常儲尿期,膀胱受容性舒張,膀胱內壓小於(或等於)15cm水柱,無異常收縮,膀胱感覺正常。若出現無抑制性收縮膀胱內壓過高或膀胱尿意容量過小則分別稱為USB、低順應性膀胱和膀胱感覺過敏。正常排尿期,逼尿肌應呈持續有力的收縮,若逼尿肌收縮壓始終小於(或等於)15cm水柱則應考慮有膀胱無力。

(3)尿道壓力圖:連續記錄儲尿期後尿道的長度,及後尿道各段壓力分布,以判明BPH梗阻部位及梗阻程度。從圖像上可取得膀胱頸壓、膀胱頸長、前列腺壓及前列腺近部長(相當於精阜部壓力和精阜至膀胱頸的長度)、前列腺長、最大尿道壓(相當於膜部尿道壓力)及尿道關閉面積等。圖像形狀可分為坡型、梯型、鞍型3種,坡型主要見於前列腺較小者,尤其是男性兒童及青年人。鞍型則主要見於BPH。

(4)壓力/流率同步檢查:同步記錄膀胱壓和尿流率,用以反映梗阻及其程度。該檢查是反映有否梗阻的最佳方法。對該檢查的研究甚多,可演化出多種參數,常用的參數為計算尿道阻力及逼尿肌收縮能力。

(5)尿道阻力:最小尿道阻力是常用指標之一,它指最大尿流率時的尿道阻力。膀胱壓力高和尿流率低,尿道阻力均將升高,均說明存在著梗阻。也有用壓力和尿流率參數製作壓力-流率關係圖和壓力流率函數關係圖用以反映尿道阻力。

(6)逼尿肌收縮能力:除開放逼尿肌壓、最大逼尿肌壓和最大尿流率逼尿肌壓等經典參數外,還有等容積逼尿肌壓、逼尿肌開放收縮力、逼尿肌收縮強度和最大逼尿肌收縮速度等參數。

上述參數從不同側面反映逼尿肌收縮功能。

(7)在BPH的尿動力學檢查中,還可作以下檢查:

①排尿性尿道壓力圖:即同步記錄排尿期膀胱壓和尿道壓力圖,對梗阻部位的確定有一定價值。

②壓力尿道外括約肌肌電圖同步檢查:即在進行壓力測定時,同步記錄尿道外括約肌肌電圖以反映逼尿肌與尿道外括約肌的協調性,對逼尿肌括約肌協同失調診斷有確定性價值。

(8)尿動力學檢查在BPH診斷中的意義:

①鑒別診斷:許多老年性疾病有尿頻、夜尿及排尿困難等癥狀,是否為BPH梗阻,尿動力檢查可為下列疾病與BPH提供可靠鑒別診斷:

A.膀胱無力:常見於神經損害、糖尿病、肌源性和特發性膀胱無力。這類疾病有排尿困難、膀胱壓力低,但無尿道梗阻。

B.逼尿肌尿道括約肌協同失調:主要見於脊髓神經病變和損害,特徵為逼尿肌收縮排尿時尿道括約肌不鬆弛,故而產生排尿困難。確診依賴肌電圖和壓力流率同步檢查。

C.不穩定膀胱:腦萎縮、老年性痴呆、腦血管疾病、帕金森病等都可引起不穩定膀胱,這類患者尿頻明顯,但不一定有尿道梗阻。

②確定BPH梗阻程度和膀胱功能:充盈性膀胱測壓及尿道壓力圖的各項參數,可準確判定此點,從而指導選擇治療方法。對於梗阻較輕膀胱功能較好者,可考慮較保守性的治療。

③確定梗阻部位指導選擇術式:確定逼尿肌功能預測療效和併發症及原因。

④評估治療效果:尿動力檢查具有直觀、準確、量化、可比性高的優點,應視為病人治療效果最為確切的指標。尿流率是最常作的指標之一。有學者更強調應用壓力/尿流率檢查評價療效。

3.同位素檢查

(1)放射性核素腎圖(同位素腎圖):放射性核素腎圖可測定腎小管功能和顯示上尿路有無梗阻,是一種半定量或定量的分測腎功能試驗,反映尿路通暢及尿排出速率情況。老年性前列腺增生症的患者長期慢性尿瀦留可導致腎功能損害,通過腎圖可反映腎功能的情況。

腎圖曲線由放射性核素隨血流到達腎臟呈陡然上升的A段,放射性在腎皮質內濃聚使曲線逐漸上升的B段及放射性進入集合系統從腎臟排出使曲線下降的C段組成。老年性前列腺增生症的患者,長期排尿困難,使膀胱高度擴張,可導致輸尿管末端喪失其活瓣作用,發生膀胱輸尿管反流,梗阻和反流可引起腎積水和腎功能的損害,則腎圖上表現為梗阻曲線,即C段曲線持續上升而不下降,如若雙腎積水嚴重,腎功能受損嚴重,則表現為低平曲線,即A段明顯低於正常峰值,而無B、C段。

(2)前列腺特異性抗原(PSA)檢查:PSA是對前列腺癌最有價值的瘤標,臨床上已被廣泛應用。可提高早期前列腺癌的診斷率。PSA是對前列腺組織有特異性,但對前列腺癌並無特異性。各種良性病變如BPH亦可表現PSA增高,當BPH患者有前列腺癌時,可能產生混亂。

PSA與年齡組的參考值:用PSA正常值(0~0.4ng/ml)作為衡量所有病人是否隱藏癌病灶,不是準確依據。76歲和51歲患者肛門指檢陰性,需要有不同的PSA正常值才能更準確預測是否有潛隱癌的危險。用Tandem-R或IMX PSA檢測方法,按年齡組的正常參考值為40~49歲:0~2.5ng/ml;50~59歲:0~3.5ng/ml;60~69歲:0~4.5ng/ml;70~79歲:0~6.5ng/ml。某些診斷操作可影響血清PSA濃度:肛門排檢和膀胱檢查後血清PSA可有輕度增高,但無臨床重要性。前列腺穿刺活檢後血清PSA迅速升高,最初平均值達2.6倍,甚至達5.9倍。前列腺活檢或TURP後最少等待6周才作血清PSA檢查。

老年人前列腺增生症的鑒別診斷

臨床須與逼尿肌功能障礙,前列腺癌、膀胱頸梗阻相鑒別。

老年人前列腺增生症的併發症

常見有充盈性尿失禁,繼發性感染和形成結石,腎功能損害等。

老年人前列腺增生症的預防和治療方法

預防醫學是許多醫學領域不斷重視的一個焦點,在許多治療領域,特別是預防性心臟科應用較好,目前在泌尿外科也開始引起重視。

1.危險因素 關於前列腺增生的危險因素已有許多報道,但結論很不一致。首先年齡因素與前列腺增生發生密切相關。這在前面已經介紹了,但還有其他許多因素可能影響前列腺增生的發生。這些因素如:吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會經濟地位、高血壓、精神病等。雖然對這些因素有許多的研究,但它們與前列腺增生發生的關係仍未確定。比如吸煙,煙草中的尼古丁可提高人的睾酮水平,似乎吸煙可增加前列腺增生發生的危險性,輕度吸煙(1包/d)不易伴發中重度下尿路癥狀;中度嗜煙者(1~1.4包/d),與前列腺增生無明顯相關,重度嗜煙(>1.5包/d),發生下尿路癥狀的機會增多,有報道吸煙者進行前列腺切除手術的機會少於非吸煙者,但亦有認為這是因為慢性阻塞性肺病阻止了手術。大量飲酒可以降低血清睾酮水平,減少睾酮的產生和增加的清除,肝功能不全也可使血清睾酮和雙清高酮下降。國外屍檢表明,肝硬化伴發前列腺增生率低於無肝硬化者,由於國外肝硬化最常見的病因是酒精中毒,所以其發病率低是肝硬化和酒精中毒雙重影響的結果。另有報道,高血壓患者和服用蘿芙木高血壓藥物者,前列腺增生髮病和手術率較高。

有研究表明前列腺增生有遺傳傾向,最新研究表明,同卵雙生同時發生前列腺增生的可能性(14.7%)明顯高於異卵雙生,同時發生前列腺增生的可能性(4.5%);另一項研究表明中重度下尿路癥狀的發生量有一定的家庭傾向。猶太人前列腺增生髮病率高於非猶太人,黑人高於白人,另有報道有前列腺增生家族史,前列腺的癥狀比無家族史嚴重。這些結果均表明前列腺增生可能和遺傳有關,其他有泌尿系感染史,pH值≥6.0,糖尿病、性生活強度、輸精管結紮、低身體質量指數、文化教育程度等被認為是可能的危險因素,但尚存在爭論。

2.預防策略

(1)普查策略:全社會普查對於前列腺增生症狀的預防是有益的,可加強對社區居民的衛生宣傳和教育,增加群眾自我檢查,早期發現疾病和就診意識。同時提高社區醫務人員診治水平,正確指導社區群眾自我防病,轉送有關病人至上級醫院進一步診治,並建議50歲以上男性應每年定期進行相關檢查。

(2)危險因素的避免:既然有許多危險因素可影響前列腺增生的發生,那麼避免危險因素即成為預防前列腺增生的相應策略。但如年輕、遺傳,這些明確的危險因素是不能避免的。而我們可以避免潛在危險因素,例如,改善不良生活習慣,合理膳食,重視心理平衡,開展健康教育,倡導自我保健等。

(3)化學性預防:由於前列腺增生從發生到發展要很長的時間,因此,為化學性預防前列腺增生的發生提供了可能,保列治是一種抑制睾酮轉化為在前列腺內具有活性的雙氫睾酮(DHT)藥物,故在理論上保列治可以影響睾酮對前列腺細胞的促生長作用。

老年人前列腺增生症的西醫治療

(一)治療

現今,在世界範圍內,良性前列腺增生症已是老年人常見疾病之一。隨著我國人民生活水平的提高和衛生保健工作的進步,我國老年人口日趨增多,我國人口進入老年化,前列腺增生的病例數也逐漸增多。前列腺增生症引起膀胱出口梗阻,影響泌尿系統的正常功能,產生不同程度的排尿癥狀。病程進一步發展,最終可出現嚴重的併發症:急性尿瀦留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱結石、腎功能受損等。一直以來,手術作為惟一的治療方法,雖然效果較好,死亡率不高,但仍給患者帶來不同程度的損害。根據美國對尿道前列腺電切除手術的長期隨訪,發現有20%~25%的患者長期效果不理想。術後仍有尿路癥狀,隨訪10年以上者,為15%~20%的患者再次做手術,術後發生尿失禁者有2%~4%,陽萎5%~10%,逆向射精達70%~75%,術中輸血可能引起嚴重感染。近年來臨床上採用5α-還原酶抑製藥及α1-腎上腺能受體阻滯葯治療BPH,取得了良好的效果。最新的觀點普遍認為藥物治療應作為前列腺增生症的第一線治療方法。但藥物治療只能適用於部分患者,不能達到手術取得的效果。藥物治療不夠滿意,與我們對BPH的發病原因了解尚不夠全面有關。

BPH的排尿癥狀和併發症的出現與下面3個面的病變有關:①逼尿肌病變。②前列腺動力因素,包括前列腺,前列腺包膜及膀胱頸部的平滑肌。平滑肌的肌肉張力增加,將引起不同程度的下尿路梗阻癥狀。③增大的物理或稱前列腺靜力因素。目前,所有前列腺增生症的治療針對的是前列腺動力因素和靜力因素。

1.前列腺增生症藥物治療

(1)雄性激素抑制治療:

①5α還原酶抑製藥:應用5α還原酶抑製藥治療BPH是通過一類假兩性畸形遺傳性疾病的研究而得到啟發的。在多米尼爾共和國曾發現29個家族47名患者,臨床現象假陰道會陰陰囊型尿道下裂。兒時陰莖小,類似陰蒂,陰囊發育不良,形似陰唇,可捫到下降不全的睾丸,但至青春期,陰莖長大,肌肉發育良好,睾丸下降,男性特徵顯著,但仍捫不到前列腺,血漿睾酮輕度增高,雙氫睾酮(DHT)則顯著下降,睾丸活檢細胞及精子發生正常,這類患者證實前列腺內缺乏還原酶,不能將T轉化為DHT,致前列腺不能正常發育。採用5α還原酶抑製藥,阻斷T轉化為DHT,即可製成類似本病的模型,防止前列腺增生,現知人體內有兩類5α還原酶,5α還原酶Ⅰ位於皮膚及肝臟,而5α還原酶Ⅱ則存在於附睾、前列腺、精囊及肝臟,二者50%的氨基酸等同。

現臨床應用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906),商品名為保列治(Proscar)。是一種合成4-甾體激素化合物,分子量為373.55,分子式為C23H36N202。是臨床上第1個,也是目前惟一的特異性Ⅱ型5α還原酶抑製藥。常用劑量為5mg/d,能抑制血漿中的DHT水平而不影響睾酮,單次給予非那甾體5~40mg能降低血漿中的DHT65%,而前列腺內的DHT則可下降80%~90%,前列腺內的睾酮則可增加約7倍。由於血漿內的睾酮未受影響,故不致影響正常性生活及性慾。血漿及前列腺中的DHT未能降至零可能與未受抑制的5α還原酶抑Ⅰ有關。

非那雄胺(保列治)口服後生物利用度為80%,且不受飲食因素的影響。口服2h後完全吸收。大部分藥物約93.5%與血漿蛋白相結合,故血漿中游離藥物濃度非常低。在45~60歲的人中平均半衰期為6h;在大於70歲的人中為8h。在高齡患者也不需調節劑量,即使在腎功能損害尚未行透析的患者也不必調整劑量,其原因可能是由於糞便中排出代謝產物的增加量相當於尿中排出減少的量。

A. 非那雄胺(保列治)對前列腺體積的影響:接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺體積在治療的第1年就明顯縮小,並在以後3年研究中持續存在,至第4年前列腺體積平均縮小18%。相反,安慰劑組的前列腺體積卻不斷增大,至實驗結束時平均增大14%。兩組之間相差32%。

B.對尿流率的影響:非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。

C.對癥狀的影響:在本試驗的頭8個月,安慰劑組和藥物治療組的平均癥狀積分均下降。但隨後2組的平均積分出現不同走向。非那雄胺(保列治)組的癥狀積分繼續下降,而安慰劑組反而轉向基線值。表明非那雄胺(保列治組)效果顯著。

D.對尿瀦留(AUR)的影響:非那雄胺(保列治)能顯著降低發生AUR的危險達57%。非那雄胺(保列治)能顯著地降低自發性AUR和其他原因引起的AUR的危險性(如近期手術後,內科疾病如尿路感染,如攝入不合適的藥物)。

E.對BPH的相關手術的影響:非那雄胺(保列治)還顯著降低BPH相關手術的危險性。總的來說兩組之間的差額表示非那雄胺(保列治)可降低實行手術的危險性達55%。

F.對BPH相關事件的綜合影響:非那雄胺(保列治)顯著地減少和BPH相關事件的危險性,包括自發性和誘發性AUR、因尿瀦留導尿及BPH相關手術。

G.預防AUR和BPH相關手術PLESS中關於AUR和BPH相關手術的結果與3個雙盲試驗綜合分析的結果相一致。2年的非那雄胺(保列治)治療使AUR發生率下降57%BPH相關手術下降34%,這與PLESS中4年的下降百分比率相似。

H.臨床不良反應及耐受性:患者對非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在臨床試驗期間,非那雄胺(保列治)惟一和藥物有關的不良反應使性功能障礙、乳房增大或壓痛、皮疹,其發生率超過1%,顯著高於安慰劑。

②促黃體釋放激素類似物:其結構類似自然LHRH,如nafarelin、buserelin、leuprorelin等,能與垂體前葉細胞的LHRH受體緊密結合,開始應用時刺激LH分泌增多,幾天或幾周後,LHRH受體發生下降調節,對LHRH的刺激轉為不敏感,致LH的合成與分泌減少,繼之LH停止分泌,睾丸中的Leydig細胞不能合成睾酮,血漿中的睾酮降至去勢水平,故亦稱為藥物去勢。一般用藥後,前列腺體積可減少29%~46%,癥狀與尿流率亦有所改善,但不良反應較大,頭痛、發熱、乳房增大,長期應用可影響骨密度,故只宜用於重患者。LHRH可使前列腺體內的DHT減少90%,並可減低5α還原酶的活性,活性降低時亦同時伴有體內雄激素受體的減少。近年來Schally採用LHRH對抗劑,每天皮下注射,1個月後前列腺平均縮小44%,癥狀與尿流率均有改善,細胞的增殖減少,凋亡增多,療效優於LHRH類似物。

③雄激素受體拮抗藥:氟他胺(氟硝丁醯胺),商品名福至爾。為口服非甾體抗雄激素劑,與T和DHT爭奪受體,使雄激素不能與受體結合而發揮作用,故睾酮水平不受影響。氟他胺(福至爾)每天口服750mg,應用3個月和6個月後,前列腺體積縮小18%和41%,最大尿流率分別增加30%和35%。該葯並不影響性慾和性功能。近一半的患者有消化道癥狀,腹瀉尤為突出,54%的患者乳房增大、疼痛,個別病例顯示有肝病毒,故不是治療BPH的理想藥物。

④芳香酶抑製藥:芳香酶抑製藥睾內酯(testlactone)顯著降低血清雌酮、雌二酮,可使前列腺縮小,尿流率有所改善。主要作用部位可能在前列腺基質。

⑤抗雌激素治療:去勢的狗採用雄激素比單用雄激素更能促使前列腺增大。雄激素可增加前列腺內的雄激素受體,應用雌激素後,前列腺DHT增高,增高的DHT可減少細胞的正常死亡,所以雌激素可能是通過細胞正常死亡的減少間接地使前列腺增生,睾酮可通過芳香酶轉化為雌二醇,使用芳香醇抑製藥後,體內雌激素減少,這樣就失去了雌激素對下丘腦於垂體前葉的負反饋作用,致LH增多,刺激睾丸產生過量的睾酮,故這裡BPH時,不宜單獨減低雌激素,而應使用雌雄激素同時降低,才能取得良好的結果。

(2)α-受體拮抗藥:

①坦洛新(坦索羅辛):

A.成分:鹽酸坦索羅辛,哈樂是其商品名。坦洛新(鹽酸坦索羅辛)為白色結晶,易溶於甲酸,稍難溶於水。分子量為444.98。

B.葯代動力學:坦洛新(鹽酸坦索羅辛)0.2mg口服後,血漿原葯濃度3.7h後達最高值,8h後血葯濃度仍維持在較高水平。原葯尿中排泄率12%~14%,在體內無蓄積性。

C.作用與用途:α1受體可被克隆成α1A、α1B、α1D、3個亞型,其中α1A受體主要存在於前列腺劑及尿道平滑肌,α1B主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦索羅辛)對各種受體亞型親和力的大小順序為α1A>α1D>α1B。說明坦洛新(坦索羅辛)是α1A受體阻滯劑,其與前列腺平滑肌收縮相關的α1A受體選擇性是與血管平滑肌收縮相關的α1B受體的20倍,而哌唑嗪和特拉唑嗪則無選擇性。

坦洛新(Tamsulosin)是一種新型的α1A受體阻斷葯。他可以超選擇性地阻斷膀胱頸、前列腺腺體及被膜的平滑肌α1A受體,降低平滑肌張力,減少下尿路阻力,改善排尿狀態,以達到治療前列腺增生症的目的。

D.劑量與用法:1次/d,每次mg,飯後口服。根據年齡及癥狀的不同,可適當減量。

E.不良反應:本品不良反應發生率低,在進行安全評估的551例中出現不良反應15例。偶見頭暈、血壓下降、心率加快等;偶爾出現噁心嘔吐、胃部不適、腹痛、食欲不振等消化道癥狀及血GOT、GPT、LDH升高及鼻塞、水腫、吞咽困難、乏力等癥狀。罕見過敏者,出現皮疹時應停止服藥。

E.注意事項:

a.對本葯有過敏史及腎功能不全者禁止使用。

b.體位性低血壓患者慎用。

c.一般注意事項:本品過量使用可能回引起血壓下降,因此要注意用量;並用降壓藥時應密切注意血壓變化;高齡患者常有腎功能減退,應注意觀察服藥後的狀況;如得不到期待效果,不應繼續用藥,而應改用其他適當的處置方法。

②特拉唑嗪:

A.成分:鹽酸特拉唑嗪,又名四喃唑嗪,是喹唑啉的。高特靈是進口藥商品名。鹽酸特拉唑嗪為白色狀物,易溶於水和等滲鹽水。分子量為459.93。

B.葯代動力學:半衰期為12h,口服後生物利用度大於90%,1~1.7h達高峰,藥物作用持續時間約18h,尿中藥物原形排出量小於10%。

C.作用與用途:特拉唑嗪是長效選擇性α1腎上腺素能受體阻滯葯,其作用於血管平滑肌,擴張血管和阻力血管,從而降低體循環血管阻力,使立、卧位收縮壓和舒張壓均降低。不興奮交感神經,不促使去甲腎上腺素能釋放,不會引起反射性心動過速;不增加腎素活性,對腎血流量和腎小球濾過率無影響,長期使用能增加人體組織對胰島素的敏感性,改善糖代謝;降低血總膽固醇和三醯甘油,使高密度脂蛋白(HDL)升高,有預防動脈粥樣硬化和冠心病的作用,故有利於伴糖尿病和血脂代謝紊亂的患者。

特拉唑嗪也作用於膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌,使其鬆弛,而不影響逼尿肌的功能。BPH產生臨床癥狀的主要原因是增加腺體產生的機械性梗阻和膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌張力增加引起的動力梗阻,後者受α1受體的控制,故特拉唑嗪能改善BPH的臨床癥狀,特拉唑嗪溶解度好,口服後基本完全吸收。特拉唑嗪首次經肝代謝很少,幾乎以原形進行循環。服藥後1h血漿濃度達到峰值,藥物作用持續時間約18h,半衰期約為12h。藥物原形自尿中排出約佔口服劑量的19%,大便排出的約佔20%,其餘的以代謝產物排出。

D.劑量與用法:口服,1次/d,晚睡前服用,開始劑量為1mg,以後逐漸增量至出現滿意療效,常用量國外推薦5~10mg,國內推薦2~4mg。停葯後需要重新開始治療者,亦必須從1mg開始逐漸增加劑量。

E.不良反應:特拉唑嗪對血壓正常者的血壓明顯影響。臨床上不良反應發生率為10%左右。在規定劑量範圍內,不良反應有頭暈、乏力、鼻塞、心悸、噁心、嗜睡及直立性低血壓等,這些反應通常輕微,繼續治療多可自行消失,必要時可減量。

F.注意事項:

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