腹膜後血腫  

疾病分類

普通外科  

疾病概述

腹膜後血腫為腹腰部損傷的常見併發症,約佔10~40%,可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折,約佔2/3;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴重複合傷、出血性休克等,死亡率可達35~42%。  

疾病描述

外傷性腹膜後血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜後臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜後血管損傷引起的。出血後,血液可在腹膜後間隙廣泛擴散形成巨大血腫,並可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達3000—4000ml,可引起嚴重的失血性休克。  

癥狀體征

腹膜後血腫因出血程度與範圍各異,臨床表現並不恆定,並常固有合并損傷而被掩蓋。一般說來,除部分傷者可有腰脅部瘀斑外,突出的表現是內出血徵象、腰背痛和腸麻痹;伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進入盆腔者可有里急後重感,並可借直腸指診觸及骶前區有伴波動感的隆起。  

疾病診斷

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷,均應考慮腹膜後血腫的可能。X線檢查,可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等徵象,提示腹膜後血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。

腹膜後血腫也常伴有腹膜刺激征(腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等),這給確定有無腹內臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜後血腫,腹膜刺激征出現較晚且輕微,抗休克治療後多能奏效。診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑒別,但穿刺不宜過深,以免刺入腹膜後血腫內,以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定,嚴密觀察是絕對必要的。  

病理生理

外傷性腹膜後血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜後臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜後血管損傷引起的。出血後,血液可在腹膜後間隙廣泛擴散形成巨大血腫,並可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達3000—4000ml,可引起嚴重的失血性休克。  

診斷檢查

B超或CT檢查可幫助診斷。如後腹膜破損而使血液流至腹腔內,經腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值。  

治療措施

腹膜後血腫的治療應遵循腹部損傷的總原則,但對各種類型和部位血腫的處理,應有所不同。

穿透性腹部損傷並發腹膜後血腫,在處理腹腔臟器傷後,應進一步探查血腫,因該類損傷常累及腹膜後臟器和大血管。上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特徵,應作Kocher切口,向左翻起十二指腸及胰頭,探查十二指腸第1、2段,切斷Treitz韌帶,進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。非手術治療無效者,應手術探查。首先控制腎帶再切開筋膜,仔細探明腎損傷程度後酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜後血腫,宜以非手術治療,有時因血腫巨大破入腹腔,腹部有移動性濁音,腹腔穿刺陽性,而難與腹內臟器傷區別時,可按腹內臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜後血腫,出血一般可自行停止,手術探查多無必要。若經積極抗休克治療,循環仍不穩定,血腫繼續增大,可考慮結紥一側或雙側髂內動脈。若手術發現血腫局限於盆腔而又不再擴大,毋需切開,以免引起嚴重而難以控制的出血。

ADVERTISEMENT

大血管損傷性腹膜後血腫,在探查血腫前應作好充分準備,包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。為了良好的顯露,可沿左側結腸旁溝無血管區切開側腹膜,將降結腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一併向右側翻起。採用胸腹聯合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況後,阻斷裂口近遠端的血流,進行修補。穿透傷常貫穿血管的前後壁,如無法將血管翻轉,可先通過前壁裂口修補後壁,然後修補前壁裂口。如主動脈壁缺損無法修補,宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補。若缺損較大,尤其是腎靜脈水平以上的損傷,宜用血管補片修復。如下腔靜脈損傷廣泛,上述方法不適用,可行血管移植或下腔靜脈結紥。位於腎靜脈水平以下的嚴重損傷或伴有複合傷者,多主張下腔靜脈結紥,既能達到止血,又可預防肺梗塞。而位於腎靜脈水平以上的則不宜採用結紥的方法,因結紥這一部位的下腔靜脈,常可引起致命的後果。  

臨床表現

腹膜後血腫缺乏特徵性臨床表現,且隨出血程度、血腫範圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀,部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者佔1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

腹部大血管(腹主動脈及下腔靜脈)損傷引起的腹膜後血腫,90%以上由穿透傷所致。由於迅速大量出血,多數病人死於現場,送抵醫院經搶救後死亡率亦達70%。進行性腹脹和休克提示本診斷,應在積極抗休克的同時,立即剖腹控制出血。  

用藥安全

用藥原則

保守治療且一般狀況較好者,以補液、抗感染、糾正水電解質紊亂以「A」和「B」類葯為主。 伴有休克者,積極抗休克,必要時「C」類葯給予輸血、人體白蛋白等,以增強病人的恢復能力。

輔助檢查

1.對腹膜後血腫不合并腹膜後臟器損傷者,檢查專案以檢查框限「A」為主; 2.懷疑合并有腹膜後臟器及大血管損傷者,檢查專案可包括檢查框限「A」和「B」。

療效評價

1.治癒:經手術治療後,癥狀體征消失,傷口癒合,無併發症。 2.好轉:經手術治療後,一般情況好轉,癥狀體征減輕,無明顯併發症。 3.未愈:經治療後,臨床表現未改善或出現併發症。

預防常識

除骨盆或椎體骨折時能預見到血腫的存在以外,腹膜後血腫一般難以診斷,多是探查術中發現。骨盆骨折引起的腹膜後血腫,出血多能自行停止,極少需要開腹探查。術中如發現血腫不再擴大,不必切開,否則應切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制,宜結紮雙側髂內動脈。術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜後血腫,必須切開探查以排除相應部位的臟器損傷。  

預防

除骨盆或椎體骨折時能預見到血腫的存在以外,腹膜後血腫一般難以診斷,多是探查術中發現。骨盆骨折引起的腹膜後血腫,出血多能自行停止,極少需要開腹探查。術中如發現血腫不再擴大,不必切開,否則應切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制,宜結紮雙側髂內動脈。術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜後血腫,必須切開探查以排除相應部位的臟器損傷。

腹膜後血腫1978


<< 腹內疝 腹膜後疝 >>

腹膜後血腫相關圖片

腹膜後血腫圖片來源GOOGLE自動搜索,僅供參考。

相關疾病

腹膜後血腫
腹膜後膿腫
外傷性腹膜後出血或血腫
自發性腹膜後出血或血腫
腹膜後間隙出血
腹膜後感染與膿腫
腹膜後腫瘤
複發性腹膜後腫瘤
原發性腹膜後腫瘤
腹膜後纖維化
腹膜後疝
腹膜後腔液體滲病