由於外傷使脾臟遭受強烈振動而破裂或撕裂,造成內臟出血,脾外傷是臨床常見急症之一。未得到及時救治,常造成休克、死亡。

小兒脾外傷的病因

(一)發病原因

脾為實質性器官,被膜張力較高,質地較脆,為腹內固定性器官,但又有一定的活動度,易受強烈振動而破裂或撕裂。脾外傷常為摔傷、撞傷、或車禍等嚴重閉合傷中的一部分,因此就有可能診斷嚴重明顯外傷如頭顱傷、多發骨折等而忽略脾破裂,或診斷脾破裂而忽略其他器官損傷,所以診斷時要尤為小心。

1. 腹部鈍挫傷及嚴重摔傷撞傷等,脾破裂的發生率占首位,常與肝破裂同時存在。若腹部被鈍器所傷、摔傷或撞傷事故可出現脾外傷,脾外傷多為間接性震動傷所致,極少為直接受力損傷。

2.正常脾在左季肋保護之下不易受傷,但強烈震傷下,仍為腹內最易破裂之器官。如果脾大而有病變,特別是充血的大脾,暴露於季肋之下,則更易破裂。因病增大之脾則破裂的機會更高,可因不注意的輕微損傷而致破裂,稱為「脾自然破裂」。

(二)發病機制

因脾膜張力高,破裂後不易對攏,故易出血不易止住。內出血為突出的病理,常因大量出血而引起休克。

因脾被膜薄,脾周圍缺乏結締組織,破裂後,血流入自由腹腔,破口處難得保留血凝塊而粘連癒合,即使暫時止血,再出血的可能性也較大。

小兒脾外傷的癥狀

(一)臨床特徵:

1.患兒左上腹受直接重擊或嚴重摔傷撞傷後,不能立刻直立,甚至不能立起、左腹屈曲。卧位喜左側向下、腰向前彎曲,不敢活動。

2.可出現腹痛、腹脹、精神不佳、拒食等癥狀,嚴重者面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等休克前期癥狀。

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3.左上腹、下腹甚至全腹部均有壓痛,輕度肌緊張和反跳痛。傷後開始左上腹疼痛逐漸延及下腹,以致全腹部鈍痛,呈持續性。常伴左側低位肋骨骨折。

(二)癥狀診斷:

由於脾破裂多為摔傷、撞傷等複雜傷的一部分,因此必須對每個患兒都作全身系統檢查,包括:五官反應、頸部活動、胸部聽診、四肢脊柱以及血尿常規,傷後至少觀察6h。必要時作X片、CT、MRI等檢查,爭取安全、快速確診。

1. 胸部聽診:左上腹觸診有壓痛,叩診濁音。

2.腹腔穿刺為血腹則診斷基本確定。

3. B超檢查:可顯示脾外形及裂口,並能估計出血量與有無血腫形成,為必要時手術前重要診斷方法。

4.血象檢查:早期基本上正常,十餘小時後可見明顯貧血。

5.如果考慮為脾自然破裂或病理性大脾破裂,則需進一步診斷脾大的原因,以便止血後進行根治。

6.有外傷史和上述臨床表現應警惕脾破裂的發生,結合輔助檢查可確診。

小兒脾外傷的診斷

小兒脾外傷的檢查化驗

1.血液檢查:外周血紅細胞計數和血紅蛋白量進行性下降。

2.X線:腹透見左膈肌升高、活動受限,

3.CT:脾周圍有滲液或被膜下有液性暗區均具有診斷意義。

4.脾外傷的超聲表現有:

①中央破裂,脾實質內顯示不規則或圓形的液暗區,可單發或多發;

②包膜下破裂,包膜下呈現半月形或不規則的液性無回聲或弱回聲區,脾實質受壓、萎縮和移位,陳舊性血腫可呈強回聲表現或出現不規則的索條,使其成為分隔狀結構;

③真性脾破裂,脾臟輪廓線中斷,連同脾實質形成楔形不規則缺口,亦可局部呈碎片狀,在脾周圍出現液性暗區。當血液量較大時,則可見腹腔游離液體。

小兒脾外傷的鑒別診斷

脾外傷常與肝破裂等同時存在,或既往有脾臟的增大,應注意鑒別是否伴發了脾破裂。

1.脾臟增大:是嬰兒及兒童時期的常見體征,一般見於全身性疾患,如感染、血液病、代謝病、腫瘤等,僅限於脾臟本身的疾病則少見。急性感染時,常於數天內即見脾臟充血,可在左肋緣下觸及;慢性感染所致的脾大則主要由於增生性浸潤。

2.脾破裂:脾臟被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的後方,儘管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護,但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血,可分為外傷性破裂和自發性破裂。

小兒脾外傷的併發症

脾破裂常是複雜傷的一部分,常因大量出血而引起休克,甚至死亡。休克是急性綜合征,系各種強烈致病因素作用於機體,使循環功能急劇減退,組織器官微循環灌流嚴重不足,以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。

小兒脾外傷的預防和治療方法

預防:加強對小孩的看護,防止各種外傷和意外發生。

小兒脾外傷的西醫治療

(一)治療

因為脾破裂主要死於出血休克,治療的首要目標是搶救或預防休克與迅速止血。

1.小兒脾破裂治療原則

(1)臨床休克狀態(無血壓、半昏迷):快速輸血及輸液共60ml/kg,20min血壓不能恢復,立刻再重複60ml/kg。仍不恢復或血壓上升後不能維持穩定2h,則應邊輸血邊手術,搶時間立刻止血。

(2)休克前期:有血壓,脈細快,精神煩躁的患兒,應快速輸血、輸液60ml/kg以上,如情況無好轉,立即手術止血。

(3)血壓、脈搏正常:就診時血壓、脈搏正常,精神安靜,輸血輸液60ml/kg情況穩定,則繼續觀察。隨時突然血壓下降,即刻手術探查止血。

2.觀察與非手術療法

(1)絕對卧床,禁食胃腸減壓,給鎮靜劑使患兒安睡,保持靜脈開放,輸液維持營養並給止血劑及抗生素。輸血要根據血紅蛋白水平,一般保持在90~120g/L。24h後精神正常,食慾良好,腹部壓痛減輕,無腹脹,可進流食以後半流。

(2)應嚴格卧床1周,腹部體征消失,血象正常後,方可恢復飲食與活動。觀察期間應每小時測量血壓,每6小時查血紅蛋白,直至平穩48h。

(3)若出現血壓下降,應立刻快速輸液、輸血60ml/kg,,不能恢復穩定,即時準備手術。

3.手術止血

(1)急性大出血時,搶救休克應快速脾切除(抓切法)。立刻抓住脾臟,用脾蒂鉗或直角鉗鉗閉脾蒂,吸凈積血,再仔細分離脾門,必要時結紮血管,行脾切除。

(2)如果破裂不大,出血不嚴重應盡量縫合脾膜,以吸收性明膠海綿、止血紗及凝血酶等製劑防止滲血。粉碎性脾破裂可用可吸收之脾網(可用白腸線編製)將破脾包攏拉緊加壓止血,以止血紗等加強。

(3)根據破裂情況也可行部分脾切除,脾蒂破裂則只好切除。但脾切除後,可將完好部分用鹽水洗凈,切成(1~2cm)×(1~2cm)×(1~2mm)薄片20~30片移植於大網膜中,也能起保留免疫作用。最好盡量保留1/3脾組織為宜。

(二)預後

目前單純脾外傷很少死亡。需手術探查者不足25%,脾切除已很少見。巨大病理脾仍應行預防性脾切除。

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  • 兒科疾病

小兒脾外傷10218


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