踝部急性韌帶損傷癥狀,內踝韌帶損傷有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限。

內踝下區域疼痛腫脹的原因

(一)發病原因

直接暴力,間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。

(二)發病機制

造成踝關節急性韌帶損傷的暴力大致分為直接暴力、間接暴力及肌肉拉力等3種,其中以間接暴力為主。多為在高低不平路面或上下樓梯時不慎失足,踝部處於極度內翻跖屈位,使外側副韌帶過度牽拉而引起損傷。輕者使脛腓下韌帶部分斷裂,重者可使韌帶完全斷裂並發踝關節半脫位和全脫位。或因踝關節遠端超限外翻、外旋直接造成內踝和(或)下脛腓韌帶損傷,此類損傷大多與內踝和(或)外踝骨折並存。

內踝下區域疼痛腫脹的診斷

診斷 1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距後韌帶。

如前所述,外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右,踝部扭傷時,很容易造成內翻位損傷,加之外側韌帶相對薄弱,所以臨床上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間,視足的屈伸位置不同,3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多,背伸時則為腓距後韌帶損傷,而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。

(1)腓距前韌帶:足在正常承重時,腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時,其走行方向與脛骨縱軸一致,並變得緊張,此時如受到內翻應力時,腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。

(2)腓跟韌帶:當踝關節處於跖屈,如內翻的應力進一步增加時,除產生腓距前韌帶損傷外,還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位,當踝關節極度內翻位時,則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構,較為堅韌,當踝關節處功能位時,起限制足內翻的作用,因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。

(3)腓距後韌帶:為外踝韌帶中最強的一束,主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。

2.內踝韌帶損傷 內踝韌帶又名三角韌帶,亦分為3束。前方為脛距前韌帶,中為脛跟韌帶和後方的脛距後韌帶。此韌帶分為深淺兩層,十分堅韌,不易斷裂。主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋。大多數情況下,內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然,亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見,多並發有外踝骨折和(或)下脛腓關節分離。

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3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位於下脛腓關節處,其韌帶分為3部分:①前脛腓韌帶:起自脛骨,斜向外上方,於腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶:自脛骨下端外側至腓骨下端內側,實際上為骨間膜的延續,最為堅強。③後脛腓韌帶:從脛骨下端後內側至腓骨下端內側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成,臨床上並非少見,但易漏診;合并三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷,一般是三角韌帶先斷裂,以致下脛腓韌帶的張應力突然增加,一旦超過其最大限度,則引起斷裂。

4.癥狀 踝關節急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現壓痛、皮下產生瘀斑,關節活動受限及跛行等。將足被動跖屈並內翻時疼痛加重,而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時,踝關節處於跖屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外,內踝後方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時,癥狀與上述相似,但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。

5.體征 外踝韌帶損傷時,檢查局部有明顯壓痛,以外踝下方韌帶處最為明顯,且多較局限,易與外踝骨折相區別;內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。

6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時,足被動內翻,受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇,強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內踝韌帶損傷,強行外翻患足疼痛加劇,並可能出現韌帶斷裂處凹陷,固定小腿,前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象;下脛腓韌帶損傷時,握住足跟作距骨側向或旋轉運動,可發現距骨活動範圍增大。

明確的外傷史,外踝韌帶損傷時,踝前方腫脹、疼痛、局部出現壓痛,皮下淤斑,跛行等,內踝韌帶損傷時,內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限,下脛腓韌帶損傷時,癥狀與上述相似,但其疼痛,腫脹均在踝關節前方而不在側面。

X線檢查及應力攝片,可間接證實韌帶損傷的存在,另外亦可行踝關節造影,亦可間接證實損傷的存在,MRI能夠確定血腫的範圍,辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。

內踝下區域疼痛腫脹的鑒別診斷

踝關節腫脹:踝關節腫脹,踝關節活動障礙。

踝關節疼痛:常見癥狀為局部腫脹、疼痛、瘀斑、肢體活動受限等。

踝部骨折:踝關節的關節面比髖、膝關節的關節面小,擔負但的重量與活動卻很大,故易發生損傷。佔全身骨折的3.83%。多見於青少年。局部腫脹、壓痛和功能障礙。診斷時,首先應根據外傷史和臨床癥狀以及 X 線片顯示的骨折類型,分析造成損傷的機制。

診斷 1.外踝韌帶損傷 外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距後韌帶。

如前所述,外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右,踝部扭傷時,很容易造成內翻位損傷,加之外側韌帶相對薄弱,所以臨床上多見外側韌帶損傷。在外傷時的瞬間,視足的屈伸位置不同,3組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多,背伸時則為腓距後韌帶損傷,而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。

(1)腓距前韌帶:足在正常承重時,腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時,其走行方向與脛骨縱軸一致,並變得緊張,此時如受到內翻應力時,腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。

(2)腓跟韌帶:當踝關節處於跖屈,如內翻的應力進一步增加時,除產生腓距前韌帶損傷外,還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位,當踝關節極度內翻位時,則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構,較為堅韌,當踝關節處功能位時,起限制足內翻的作用,因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。

(3)腓距後韌帶:為外踝韌帶中最強的一束,主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。

2.內踝韌帶損傷 內踝韌帶又名三角韌帶,亦分為3束。前方為脛距前韌帶,中為脛跟韌帶和後方的脛距後韌帶。此韌帶分為深淺兩層,十分堅韌,不易斷裂。主要功能是限制踝關節外翻及過度外旋。大多數情況下,內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致。此種外力通常引起內踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然,亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見,多並發有外踝骨折和(或)下脛腓關節分離。

3.下脛腓韌帶損傷 下脛腓韌帶位於下脛腓關節處,其韌帶分為3部分:①前脛腓韌帶:起自脛骨,斜向外上方,於腓骨前方為止。②脛腓骨間韌帶:自脛骨下端外側至腓骨下端內側,實際上為骨間膜的延續,最為堅強。③後脛腓韌帶:從脛骨下端後內側至腓骨下端內側。下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成,臨床上並非少見,但易漏診;合并三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷,一般是三角韌帶先斷裂,以致下脛腓韌帶的張應力突然增加,一旦超過其最大限度,則引起斷裂。

4.癥狀 踝關節急性韌帶損傷大多有明確的外傷史。臨床上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛、局部出現壓痛、皮下產生瘀斑,關節活動受限及跛行等。將足被動跖屈並內翻時疼痛加重,而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂時,踝關節處於跖屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血青紫、足運動受限外,內踝後方踝管可有腫脹淤血;下脛腓韌帶損傷時,癥狀與上述相似,但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。

5.體征 外踝韌帶損傷時,檢查局部有明顯壓痛,以外踝下方韌帶處最為明顯,且多較局限,易與外踝骨折相區別;內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附著處;下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。

6.特殊檢查 外踝韌帶損傷時,足被動內翻,受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇,強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內踝韌帶損傷,強行外翻患足疼痛加劇,並可能出現韌帶斷裂處凹陷,固定小腿,前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象;下脛腓韌帶損傷時,握住足跟作距骨側向或旋轉運動,可發現距骨活動範圍增大。

明確的外傷史,外踝韌帶損傷時,踝前方腫脹、疼痛、局部出現壓痛,皮下淤斑,跛行等,內踝韌帶損傷時,內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限,下脛腓韌帶損傷時,癥狀與上述相似,但其疼痛,腫脹均在踝關節前方而不在側面。

X線檢查及應力攝片,可間接證實韌帶損傷的存在,另外亦可行踝關節造影,亦可間接證實損傷的存在,MRI能夠確定血腫的範圍,辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。

內踝下區域疼痛腫脹的治療和預防方法

(一)治療

1.非手術治療

(1)外踝韌帶不完全斷裂:除一般性治療如早期局部冷敷外,患足應予以嚴格制動,以有利於韌帶的修復。①前腓距韌帶不完全性損傷:用小腿石膏固定於外翻、背伸位3~4周,拆石膏後以護踝制動及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂:踝關節功能位(90°~100°),外翻狀小腿石膏固定4周左右,後續治療同前。③後腓距韌帶不完全性損傷:則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4~5周。

(2)內踝韌帶損傷中單純三角韌帶不完全性損傷:一般以小腿石膏內翻位固定4~5周。輕度者亦可用寬膠布內翻位固定3周,解除固定後再行理療及護踝外用。

(3)單純性下脛腓韌帶損傷:採用小腿石膏、並於踝關節上方兩側塑形加壓(用雙側手掌部加壓),以使其複位。固定4~6周後更換外用護踝。

2.手術治療

(1)完全性外踝韌帶斷裂:除因全身情況不佳不能施術者外,原則上均應行韌帶修復術。對修復困難的晚期病例,亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受損之韌帶。

(2)並發骨折的三角韌帶完全斷裂:對斷裂的韌帶行修補術,對有移位的骨折可同時行開放複位+內固定術(多為張力帶或螺絲釘固定術)。術畢以小腿石膏制動4~5周。拆石膏後行功能鍛煉及外用護踝。

(3)並發有下脛腓關節分離的三角韌帶斷裂(多伴有外踝骨折):於手術的同時,用長螺釘將脛腓下關節固定,固定時間一般不超過6周。

(4)並發移位骨折的下脛腓韌帶損傷:在對骨折行開放複位及內固定之同時,多選用長螺釘加壓固定及複位,術後石膏制動6~8周,並根據骨折癒合情況決定石膏拆除時間。

(二)預後

一般預後良好。

參看

  • 踝關節軟骨損傷
  • 踝部急性韌帶損傷
  • 下肢癥狀

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