目前,如果患了急性闌尾炎,及早地做了手術,危險性已經很小,後果是相當良好的;可是一旦發生了「闌尾穿孔」,輕者形成局部性膿腫,重者發生瀰漫性腹膜炎,腹腔化膿,感染性休克,甚至危及生命,即或穿孔後 及時手術,也常會引起切口感染,腹腔殘餘膿腫,腸瘺、腸粘連、粘連性腸梗阻等一系列併發症,許多遭受腹部反覆開刀之苦的腸粘連病人,追溯其最初的病源往往 就是「闌尾穿孔」。所以謹防闌尾穿孔就成了治療闌尾炎的關鍵,而這一關鍵是病人、家屬和醫生密切配合,共同努力才能完成的。闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由於多種因素而形成的炎性改變。它是一種常見病,其預後取決於是否及時的診斷和治療。早期診治,病人多可短期 內康復,死亡率極低(o.1%一0.2%);如果延誤診斷和治療可引起嚴重的併發症,甚至造成死亡。闌尾炎是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升 高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。闌尾炎是闌尾的炎症,最常見的腹部外科疾病。

闌尾穿孔的原因

闌尾一端與盲腸相通,長約6~8cm,管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織,這就構成闌尾極易發炎的解剖基礎。這種解剖特點,也容易使闌 尾發生梗阻,約70%的病人可發現闌尾腔有不同原因的梗阻,諸如糞塊、糞石(即長時間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚,並可有鈣質等礦物質沉積而成)、食 物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲(如蛔蟲和蟯蟲) 等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎症消退後,可以在闌尾形成瘢痕性狹窄,容易導致炎症反覆發作。由於闌尾壁存在豐富的淋巴組織,炎性反應嚴重,更促使梗 阻的發生。闌尾腔內平時有大量腸道細菌存在,當有梗阻時,梗阻遠端的腔內壓力升高,闌尾壁的血循環受到影響,粘膜的損害為細菌侵入造成條件,有時闌尾腔內 的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然並未造成梗阻,但能使闌尾粘膜受到機械性損傷,也便於細菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內的肌肉發生痙攣, 影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環,也是發炎的原因。細菌可經血循環侵入闌尾引起發炎,屬於血源性感染。

闌尾炎的發生原因有:①闌尾排空欠佳是闌尾炎發生的主要原因之一。主要是由於彎曲的盲管,開口細小,管腔又狹窄,而且蠕動極慢,以致闌尾管腔極易堵塞,常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發生梗阻。②闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻。③加之闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小,當胃腸蠕動功能紊亂時,闌尾蠕動會反射性減弱,變慢,也會造成梗阻。此時細菌入侵管腔,乃引起炎症。

闌尾穿孔的診斷

病症表現

急性炎症開始時,闌尾表現充血和腫脹,壁內有水腫及中性多形核白細胞浸潤,粘膜出現小的潰瘍和出血點,漿膜有少量滲出。腔內積存混濁滲出液,稱為單純性 闌尾炎,因內臟疼痛定位不明,病人感到上腹部或臍周圍隱痛,常伴有噁心及嘔吐、全身不適,腹痛逐漸轉移至右下腹部。局部並有明顯觸痛,臨床常用麥克伯尼氏 點表示觸痛部位。在右下腹部,臍與右骼前上棘聯線中外側1/3處有限局性壓痛點,這個痛點是美國人C.麥克伯尼於1889年首先發現和描述的,故稱為麥克 伯尼氏點(麥氏點)。若病情繼續發展,數小時後闌尾腫脹和充血更為明顯,闌尾壁內常有小膿腫形成,粘膜有潰瘍及壞死,漿膜面多量纖維性滲出,腔內充滿膿性 液體,稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時全身癥狀較重,右下腹疼痛明顯。最後可發展為闌尾壁的組織壞死,若有梗阻,則闌尾遠端壞死更嚴重,呈紫黑色,常在 此處發生穿孔,稱為壞疽性闌尾炎,一般均合并局限性腹膜炎,此時除壓痛外,還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上,外周血白細胞計數也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣,經穿孔的溢出物只是腔內積存的膿液,無腸內容物,加之有大網膜包裹,很少繼發瀰漫性腹膜炎,而形成闌尾周圍膿腫。

病理診斷

根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛,數小時後疼痛轉移到右下腹,並在右下腹有顯著的觸痛,一般診斷不難,但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫生的經驗和技術上的問題外,還有兩個主要原因:①一些急性闌尾炎的表現不典型。由於闌尾位置不正常,如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆,後位闌尾炎腹部體征較輕,盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由於闌尾炎的發病較特殊,若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉,腹痛一開始就位於右下腹,無明 顯轉移過程,且為陣發性,腹部體征不明顯,很像是泌尿繫結石或腸痙攣。此外,也存在病人的個體因素:病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同,老年 人反應差,癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大,就診較晚,病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向後移位,又有子 宮增大,腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹症表現類似急性闌尾炎,如迴腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結炎,以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔,穿孔很快封閉,少量十二指腸內容物流至右下腹部,也可以表現為轉移性右下腹痛,而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲症,腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。

闌尾穿孔的鑒別診斷

以下三種特殊人群的闌尾炎應特別予以重視以及鑒別:


  1、小兒急性闌尾炎:小兒急性闌尾炎發展快,病情重,穿孔率高,併發症多。一歲以內嬰兒的急性 闌尾炎幾乎100%發生穿孔,兩歲以內為70%-80%,五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%,較成年人高10倍。而且,小兒檢查時常不合 作,腹部是否有壓痛的範圍,程度都不易確定。確診後應立即手術切除闌尾,加強術前準備和術後的綜合治療,以減少併發症。


  2、老年急性闌尾炎:隨著我國人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低,闌尾壁薄,血管硬化,大約1/3的病人就診時 闌尾已穿孔。另外,老年人反應能力低,腹部壓痛不明顯,臨床表現不典型,由於腹肌已萎縮,即使闌尾炎已穿孔,腹部壓痛也不明顯,很容易誤診。


  3、妊娠期急性闌尾炎:由於孕婦生理方面的變化,一旦發生闌尾炎,其危險性較一般成人大。據統計,妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%,比一般人高10倍,胎兒的死亡率約為20%。


  妊娠期急性闌尾炎的治療,原則上首先應從孕婦安全出發,妊娠三個月內發病者,治療原則與非妊娠 期患者相同,急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎,癥狀嚴重者仍以手術治療為好;妊娠晚期闌尾炎,約50%孕婦可能早產,胎兒的死亡率較高,手術時應 盡量減少對子宮的刺激。


  急性闌尾炎臨床誤診率相當高 國內統計為4-5% 國外報道德規範高達30% 需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多 其中最主要的有下列十幾種疾病 。


  一.與內科急腹症的鑒別:


  1 右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病變 可反射性引起右下腹痛 有進可誤診為急性闌尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀 胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等 腹部體征不明顯 右下腹壓痛多不存在胸部X線 可明確診斷。


  2 急性腸系膜淋巴結炎:多見於兒童 常繼發於上呼吸道感染之後 由於小腸系膜淋巴結廣泛腫大 迴腸未端尤為明顯 臨床上可表現為右下腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 但本病伴有高燒 腹痛壓痛較為廣泛 有時尚可觸到腫大的淋巴結。


  3 局限性迴腸炎:病變主要發生在迴腸末端 為一種非特異性炎症 20-30歲的青年人較多見 本病急性期時 病變處的腸管充血 水腫並有滲出 刺激右下腹壁層腹膜 出現腹痛及壓痛 類似急性闌尾炎 位置局限於迴腸 無轉移性腹痛的特點 腹部體征也較廣泛 有時可觸到腫大之腸管 另外 病人可伴有腹瀉 大便檢查有明顯的異常成分。


  二 與婦產科急腹症的鑒別:


  1 右側輸卵管妊娠:右側宮外孕破裂後 腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜 可出現急性闌尾炎的臨床特點 但宮外孕常有停經及早孕史 而且發病前可有陰道出血 病人繼腹痛後有會陰和肛門部腫脹感 同時有內出血及出血性休克現象 婦科檢查可見陰道內有血液 子宮稍大伴觸痛 右側附件腫大和後穹窿穿刺有血等陽性體征。


  2 卵巢囊腫扭轉:右側卵巢囊腫蒂扭轉後 囊腫循環障礙 壞死 血性滲出 引起右腹部的炎症 與闌尾炎相似 但本病常有盆腔包塊史 且發病突然 為陣發性絞痛 可伴輕度休克癥狀 婦科檢查時能觸到囊性包塊 並有觸痛 腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。


  3 卵巢濾泡破裂:多發生於未婚女青年 常在月經後兩周發病 因腹腔內出血 引起右下腹痛 本病右下腹局部體征較輕 診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。


  4 急性附件炎:右側輸卵管急性炎症可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征 但輸卵管炎多發生於已婚婦女 有白帶過多史 發病多在月經來潮之前 雖有右下腹痛 但無典型的轉移性 而且腹部壓痛部位較低 幾乎靠近恥骨處 婦科檢查可見陰道有膿性分泌物 子宮兩側觸痛明顯 右側附件有觸痛性腫物。


  三 與外科急腹症的鑒別:


  1 潰瘍病急性穿孔:潰瘍病發生穿孔後 部分胃內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩 引起右下腹急性炎症 可誤為急性闌尾炎 但本病多有慢性潰瘍病史 發病前多有暴飲暴食的誘因 發病突然且腹痛劇烈 查體時見腹壁呈板狀 腹膜刺激征以劍突下最明顯 腹部透視膈下可見游離氣體 診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。


  2 急性膽囊炎 膽石症:急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別 前者常有膽絞痛發作史 伴右肩和背部放散痛;而後者為轉移性腹痛的特點 檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性 甚至可觸到腫大的膽囊 急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影 。


  3 急性美克爾憩室炎:美克爾憩室為一先天性畸形 主要位於迴腸的末端 其部位與闌尾很接近 憩室發生急性炎症時 臨床癥狀極似急性闌尾炎 術前很難鑒別 因此 當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時 應仔細檢查末段迴腸至1米 以免遺漏發炎的憩室。


  4 右側輸尿管結石:輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛 有時可與闌尾炎混淆 但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛 難以忍受 疼痛沿輸尿管向外陰部 大腿內側放散 腹部檢查 右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯 腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石 而尿常規有大量紅細胞。

病症表現

急性炎症開始時,闌尾表現充血和腫脹,壁內有水腫及中性多形核白細胞浸潤,粘膜出現小的潰瘍和出血點,漿膜有少量滲出。腔內積存混濁滲出液,稱為單純性 闌尾炎,因內臟疼痛定位不明,病人感到上腹部或臍周圍隱痛,常伴有噁心及嘔吐、全身不適,腹痛逐漸轉移至右下腹部。局部並有明顯觸痛,臨床常用麥克伯尼氏 點表示觸痛部位。在右下腹部,臍與右骼前上棘聯線中外側1/3處有限局性壓痛點,這個痛點是美國人C.麥克伯尼於1889年首先發現和描述的,故稱為麥克 伯尼氏點(麥氏點)。若病情繼續發展,數小時後闌尾腫脹和充血更為明顯,闌尾壁內常有小膿腫形成,粘膜有潰瘍及壞死,漿膜面多量纖維性滲出,腔內充滿膿性 液體,稱為化膿性蜂窩織炎性闌尾炎。此時全身癥狀較重,右下腹疼痛明顯。最後可發展為闌尾壁的組織壞死,若有梗阻,則闌尾遠端壞死更嚴重,呈紫黑色,常在 此處發生穿孔,稱為壞疽性闌尾炎,一般均合并局限性腹膜炎,此時除壓痛外,還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上,外周血白細胞計數也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣,經穿孔的溢出物只是腔內積存的膿液,無腸內容物,加之有大網膜包裹,很少繼發瀰漫性腹膜炎,而形成闌尾周圍膿腫。

病理診斷

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根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛,數小時後疼痛轉移到右下腹,並在右下腹有顯著的觸痛,一般診斷不難,但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因 除了醫生的經驗和技術上的問題外,還有兩個主要原因:①一些急性闌尾炎的表現不典型。由於闌尾位置不正常,如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相 混淆,後位闌尾炎腹部體征較輕,盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由於闌尾炎的發病較特殊,若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉,腹痛一開始就位於右下腹,無明 顯轉移過程,且為陣發性,腹部體征不明顯,很像是泌尿繫結石或腸痙攣。此外,也存在病人的個體因素:病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同,老年 人反應差,癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大,就診較晚,病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向後移位,又有子 宮增大,腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹症表現類似急性闌尾炎,如迴腸末端憩室炎、急性腸系膜淋巴結炎,以及某些婦科疾患如急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔,穿孔很快封閉,少量十二指腸內容物流至右下腹部,也可以表現為轉移性右下腹痛,而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎、腸蛔蟲症,腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。

闌尾穿孔的治療和預防方法

1、增強體質,講究衛生。平日應積极參加體育鍛煉和體力勞動,可增強體質,提高胃腸道功能,提高機體抗病力,這對於預防闌尾炎來說是必要的。

2、注意不要受涼和飲食不節。飯後切忌暴急奔走,盛夏酷暑切忌貪涼過度,尤其不宜過飲冰啤酒,以及其他冷飲。平時注意不要過於肥膩,避免過食刺激性。

3、及時治療便秘及腸道寄生蟲。

但是,應當避免重體力勞動和劇烈活動。過度疲勞和身體強烈動作都是闌尾炎的誘因,尤其是在飽腹時暴急奔走。如果有慢性闌尾炎病史,更應注意避免複發,平時要保持大便通暢。

參看

  • 潰瘍病穿孔
  • 艾滋病人的急性闌尾炎
  • 妊娠性急性闌尾炎
  • 老年人急性闌尾炎
  • 胃潰瘍性穿孔
  • 新生兒胃穿孔
  • 妊娠合并急性闌尾炎
  • 異位急性闌尾炎
  • 闌尾寄生蟲病
  • 老年急性闌尾炎
  • 小兒急性闌尾炎
  • 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔
  • 慢性闌尾炎
  • 急性闌尾炎
  • 腹部癥狀

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