脛骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節創傷中最常見的骨折之一。膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊,或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折。由於脛骨平台骨折是典型的關節內骨折,其處理與預後將對膝關節功能產生很大的影響。同時,脛骨平台骨折常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷,遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題,導致關節功能的障礙。因而,對於脛骨平台骨折的診斷與處理是膝關節創傷外科中的重要課題。

脛骨平台骨折的病因

(一)發病原因

內外翻暴力及壓縮暴力均可造成脛骨平台骨折。

(二)發病機制

脛骨平台骨折是強大的內翻或外翻應力合并軸向載荷的結果。受傷過程中,股骨髁對下面的脛骨平台施加了剪切和壓縮應力,可導致劈裂骨折、塌陷骨折,或兩者並存。實際上,單純劈裂骨折只發生於骨松質緻密的年輕人,惟有此關節面才能夠只承受壓縮力。隨著年齡的增加,脛骨近端緻密的骨松質變得稀疏,不再只承受壓縮應力,當存在軸向壓縮載荷時,發生塌陷或劈裂塌陷骨折。

某些學者認為,一側的側副韌帶完整,對於產生對側的平台骨折是必不可少的條件,在外翻應力自股骨外髁向脛骨外側平台傳導造成骨折時,內側副韌帶的作用類似一鉸鏈;而在內翻應力自股骨內髁向內側平台傳導造成骨折時,外側副韌帶的作用亦類似於鉸鏈。但是,隨著MRI檢查應用的增多,發現脛骨平台骨折病人合并的韌帶損傷發生率,比以前認為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度,亦決定骨折移位的程度。另外,常常合并軟組織損傷,譬如外側平台骨折常合并MCL或ACL,損傷,而內側平台骨折常合并LCL或交叉韌帶或腓總神經、血管損傷。劈裂骨折是剪式應力所致,應與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別,後者常合并膝關節骨折脫位,導致重度不穩定。

脛骨平台骨折的癥狀

傷後膝關節腫脹疼痛,活動障礙,因系關節內骨折,均有關節內積血,應注意詢問受傷史,是外翻或內翻損傷,注意檢查有無側副韌帶損傷。關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制,特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者,其側副韌帶損傷在對側,該側副韌帶的壓痛點,即為其損傷的部位,在斷裂者,側方穩定性試驗為陽性,清晰的膝正側位X線片,可顯示骨折情況,特別對於無移位骨折。

Hohl根據805例做了簡單分類:無移位骨折及移位骨折,前者佔24%,後者又分為局部壓陷,向中心壓陷及劈裂骨折各佔26%,全壓縮11%,劈裂3%,粉碎10%。

Schatzker將脛骨平台骨折分為6型(圖1)。

Ⅰ型:外側平台的單純楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型:外側平台的劈裂壓縮性骨折。

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Ⅲ型:外側平台單純壓縮性骨折。

Ⅳ型:內側平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。

Ⅴ型:包括內側平台與外側平台劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型:同時有關節面骨折和干骺端骨折,脛骨髁部與骨幹分離,即所謂的骨幹-干骺端分離,通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

一般均無困難,關鍵是對本病的認識,尤其是年輕醫師對X線平片經驗不足時,易忽視X線平片上已存在的骨折線或平台被壓縮征,應注意。

伴有韌帶損傷者仔細檢查,必要時術中同事予以探查判定之。其伴發率佔5%左右(收治運動傷多的醫院亦可高達10%以上)並注意有無膕動脈、腓總神經等伴發傷。

對斷定不清者,亦可行CT掃描;個別疑伴有韌帶損傷者,也可酌情選用MRI檢查。

傷後膝關節腫脹疼痛,活動障礙,因系關節內骨折,均有關節內積血,應注意詢問受傷史,是外翻或內翻損傷,注意檢查有無側副韌帶損傷。關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制,特別是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者,其側副韌帶損傷在對側,該側副韌帶的壓痛點,即為其損傷的部位,在斷裂者,側方穩定性試驗為陽性,清晰的膝正側位X線片,可顯示骨折情況,特別對於無移位骨折。

Hohl根據805例做了簡單分類:無移位骨折及移位骨折,前者佔24%,後者又分為局部壓陷,向中心壓陷及劈裂骨折各佔26%,全壓縮11%,劈裂3%,粉碎10%。

Schatzker將脛骨平台骨折分為6型(圖1)。

Ⅰ型:外側平台的單純楔形骨折或劈裂骨折。

Ⅱ型:外側平台的劈裂壓縮性骨折。

Ⅲ型:外側平台單純壓縮性骨折。

Ⅳ型:內側平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性。

Ⅴ型:包括內側平台與外側平台劈裂的雙髁骨折。

Ⅵ型:同時有關節面骨折和干骺端骨折,脛骨髁部與骨幹分離,即所謂的骨幹-干骺端分離,通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。

一般均無困難,關鍵是對本病的認識,尤其是年輕醫師對X線平片經驗不足時,易忽視X線平片上已存在的骨折線或平台被壓縮征,應注意。

伴有韌帶損傷者仔細檢查,必要時術中同事予以探查判定之。其伴發率佔5%左右(收治運動傷多的醫院亦可高達10%以上)並注意有無膕動脈、腓總神經等伴發傷。

對斷定不清者,亦可行CT掃描;個別疑伴有韌帶損傷者,也可酌情選用MRI檢查。

脛骨平台骨折的診斷

脛骨平台骨折的檢查化驗

膝關節正側位X線片,可顯示骨折及類型。判定不清者,可行CT或MRI檢查。

脛骨平台骨折的併發症

1.畸形癒合 因脛骨平台主要由松質骨構成,周圍有軟組織附著,具有良好的血液供給及成骨能力,骨折容易癒合,但由於過早負重,致脛骨內髁或外髁的塌陷;內固定不牢靠,粉碎骨折有缺損,未充分植骨造成畸形癒合,當膝內翻>5°,外翻>15°,患者行走時疼痛,應即時矯正手術,如脛骨結節下3cm做倒V形截骨術。

2.創傷後關節炎 平台骨折後創傷性關節炎的發生率仍不十分清楚。但已有多位學者證實,關節面不平滑和關節不穩定可導致創傷後關節炎。青壯年骨折後出現退行性關節炎,並不是人工全膝關節置換的理想適應證。若關節炎局限於內側室或外側室,可用截骨矯形來矯正;若是兩個室或3個室的嚴重關節炎,則需行關節融合或人工關節置換術。在決定是否手術治療時,年齡、膝關節活動範圍及是否有感染等因素起著重要作用。

3.膝關節僵硬 平台骨折後膝關節活動受限比較常見。這種難治的併發症,是由於伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及為內固定手術而做的軟組織暴露所致。術後的制動使上述因素進一步惡化,一般制動時間超過3~4周,常可造成某種程度的關節永久僵硬。

脛骨平台骨折的預防和治療方法

(一)治療

1.非手術治療

(1)適應證:脛骨平台骨折無移位或者骨折塌陷<2mm,劈裂移位<5mm,粉碎骨折或不易手術切開複位骨折。

(2)牽引方法:跟骨牽引,重量3~3.5kg,並做關節穿刺,抽吸關節血腫,牽引期4~6周。依靠牽引力使膝關節韌帶及關節緊張,間接牽拉整復部分骨折移位,糾膝內翻或外翻成角,在牽引期間積極鍛煉膝關節活動,能使膝屈曲活動達90°,並使關節塑型。

(3)關節鏡下輔助複位及固定:關節鏡下輔助複位及固定技術正在開始使用,關節鏡下手術的軟組織損傷少,提供較好關節面顯露,並能診斷及治療並發的半月板損傷。首先將患肢置於股部固定架上,上氣囊止血帶,關節鏡入口位於膝關節前外側,並在膝關節間隙上方約2cm處,然後灌洗膝關節,抽出關節內積血,去除游離骨及軟骨碎片,如果外側半月板嵌入骨折部位,可用鉤將其鉤出,半月板撕裂通常可修復,評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折採用大巾鉗向關節中部擠壓劈裂骨折片,將之複位,待關節鏡下證實複位滿意後,經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘固定。塌陷骨折,在其下方開一骨窗,插入克氏針入骨塊內,然後通過帶套管的擠壓器打入,將其抬高,待關節鏡觀察複位滿意後,拔除克氏針及套管擠壓器,所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填,最後經皮擰入6.5mm松質骨螺絲釘。術後早期開始CPM被動活動鍛煉功能。

2.手術治療

(1)適應證:平台骨折的關節面塌陷超過2mm,側向移位超過5mm;合并有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°。

(2)手術入路: 外側或內側平台骨折用相應的前外側或前內側縱向入路,內外兩側平台骨折用前正中或Y形切口;盡量減少皮下組織分離,以免影響皮瓣血運;盡量保護半月板,對塌陷骨折,劈裂骨折,雙髁骨折,在半月板下方分離;對內、外兩側平台骨折,必要時行髕腱切斷或脛骨結節截骨,以顯露關節面。

(3)外側平台骨折顯露:外側顯露自膝外側副韌帶前開始,沿關節線向前內做切口,經髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣。切開後,將脛前肌起點骨膜下向下外翻開,顯露脛骨上外側及外髁。沿半月板下切開關節囊,向上牽開之,探查脛骨外側平台,關節面。

(4)內側平台骨折顯露:在膝內側,自膝關節線上1cm側副韌帶後起,向下前達脛骨粗隆內緣做弧形切口,切開皮膚、皮下,分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內髁骨折線,關節的顯露方法及骨折塊複位,同外側顯露。

(5)兩側平台骨折顯露:膝前Y形切口,向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關節線做橫弧向下的切口,切口兩端在側副韌帶前,再於此切口中點向下做縱切口,使之成Y形,切開皮膚、皮下組織同前法,骨膜下顯露脛骨內外髁及脛骨結節,將髕腱止點連同脛骨塊鑿下,將其向上翻開,半月板下方橫切開關節囊,前角止點可以切開,但前交叉韌帶止點必須保留於原位,將半月板向上牽開,則脛骨內外髁關節面及骨折移位情況完全顯露,探查脛骨平台下陷情況,複位骨折,也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。

(6)脛骨平台骨折內固定:

①劈裂骨折(Ⅰ型):先整復骨折遠端,再做由後向前上推擠整復骨折近端,用克氏針暫固定,骨折近端用拉力松質骨螺釘沿平台關節面軟骨下至內側皮質固定,骨折遠端,可用拉力皮質骨螺釘穿內側皮質骨固定(圖2)。

②塌陷骨折(Ⅱ型):在脛骨上端的前外側皮質骨,用骨鑿形成骨洞,用骨衝擊器,由骨孔插入,向上至塌陷骨折片下面,抬起骨折塊,在塌陷區空腔植骨,可不用內固定或用一枚松質骨螺絲釘由外向內,沿塌陷骨塊的軟骨下皮質骨固定(圖3)。

③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型):先將劈裂骨折向外翻轉,顯露塌陷骨折片,用骨膜起子抬起塌陷骨折片複位,塌陷空腔植骨,再將劈裂骨折複位,用兩枚螺絲釘固定,對老年骨質疏鬆者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定(圖4)。

④內外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型):複位操作方法用整復一側平台劈裂,塌陷及劈裂塌陷折片相似,但先整復較重移位側平台的主要的骨折面,後整復較輕移位側平台的主要骨折片及其他較大的碎骨片,儘可能恢復平整的平台關節面。在移位重側用T形和L形鋼板固定,移位輕的一側用短鋼板固定(圖5)。

(7)用外固定架治療複雜脛骨平台骨折:使用外固定架治療複雜的脛骨平台骨折,能較好維持關節複位及軸向對線,並允許早期治療,但其條件必須施以有限的手術,如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高;劈裂骨折行空心螺絲釘固定,使關節面平整,才能進一步使用外固定架,另外外固定架的針必須盡量在關節面下1.5cm的關節囊外,以免置針感染進入關節。

(8)合并韌帶損傷的平台骨折治療:脛骨平台骨折並發側韌帶損傷,如果未予治療,儘管脛骨平台骨折癒合良好,仍可出現關節不穩且晚期結果較差。Bennett和Browner報道,骨摺合並半月板損傷為20%,20%有側副韌帶損傷,10%有前交叉韌帶損傷,3%有外側韌帶損傷,3%有腓總神經損傷。內側副韌帶損傷最常見於脛骨平台Ⅱ型骨折,而半月板損傷常見Ⅳ型骨折,如果脛骨髁間隆突骨折並移位,可通過骨性隧道將其用鋼絲固定,前交叉韌帶中部斷裂給予縫合,半月板完全斷裂給予切除,邊緣游離,行縫合。

(二)預後

手術治療後,一般預後尚可。

參看

  • 骨科疾病

脛骨平台骨折3905


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