疾病名稱:腹膜後間隙出血

英文名稱:Hemorrhage in Retroperitoneal Space

藥物療法:抗生素;輸血;胃腸減壓術;通里攻下法;復方大承氣湯加碱;剖腹產;引流術;切除術  

基本概述

腹膜後間隙出血(Hemorrhage in Retroperitoneal Space)乃嚴重腹部損傷的併發症之一。由於常被腹內臟器損傷或其他部位(如腦、胸、脊椎、四肢及骨盆等)複合性損傷所掩蓋而易誤診,診斷較為困難,嚴重者可危及生命。有報告死亡率高達42%  

診斷方法

腹膜後出血誤診率較高,其原因是對腹腔內臟器損傷並發腹膜後的出血認識不足,只注意脾破裂或骨盆骨折的診斷,而忽略了腹膜後的損傷。診斷主要根據腹部外傷(部位、暴力程度及其他病史)和典型的癥狀與體征,結合B型超聲檢查、腹部CT及X線平片,必要時可做排泄性腎盂造影或動脈造影。  

治療措施

治療原則取決於腹腔內臟器是否有合并性損傷,血腫前面腹膜是否完整及血腫所在部位。血腫屬於穩定型、擴展型,還是搏動型。

一、非手術治療

病情穩定,無明顯癥狀或有輕度癥狀,或經輸液輸血後血壓脈搏均穩定者無需手術。治療方法與原則:①積極合理應用抗生素防止感染;②合理使用止血藥物,如因抗凝治療引起,須停用抗凝葯物並給阻滯劑;③出血量較大者應及時輸血,有效地補充血容量、糾正休克;④並發腸麻痹者可禁食、水、胃腸減壓或應用中藥,用通里攻下法,復方大承氣湯加碱,輕胃管注入。

二、手術療法

本病的手術適應證:①骨盆骨折或腹內損傷引起持續性失血者。②血腫向會陰部肛門周圍有開放性穿破傷口者。③已證實或疑有大中血管的損傷。④伴有較重腹內實質臟器或空腔臟器的損傷者。⑤伴有明顯失血狀態以及腹膜炎症的穿透性損傷。均應早期手術。

1.發生在妊娠或分娩時的後腹膜出血的出血量一般較大,除立即輸血外,常需作剖腹產。

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2.穿透性損傷後出現後腹膜血腫應行手術治療;鈍性損傷者宜先給於保守治療,嚴密觀察、卧床休息、輸血、補充水電解質維持體液平衡等。若血壓仍不穩定且有臟器損傷破裂時,宜行手術治療。

3.自發性後腹膜出血(常出現在腎或腎上腺疾病時)多需手術治療,已包裹的後腹膜血腫可行單純引流或手術切除。  

病因學理

腹膜後腔出血可以突然發生,如動脈出血,可以形成血腫以致壓迫後腹膜組織,在腸系膜間彌散,進入骨盆後腹膜間隙或進入腹膜腔。出血如為緩慢發生,有者自發停止則可被吸收,若血液持續停留在後腹膜,可發生機化形成纖維包塊,甚至鈣化。血液含有營養物質,故感染的危險很大。

腹膜後出血常見於複合性腹部損傷,占腹膜後出血的2/3。主要包括:

1.鈍挫性創傷:腹膜後間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷;骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷;腹部鈍挫傷,骨盆骨折,直接或間接地損傷腹膜後的血管及其分支。

2.穿透性創傷:子彈或彈片的穿透傷;尖刀或銳物刺傷;骨折後骨茬的穿刺傷。腹膜後出血還可見於腹膜後臟器的病理性破壞出血,包括:a.出血性壞死性胰腺炎;b.出血性疾病,如血友病、白血病、脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝療法所致的凝血功能低下;d.腹膜後區的手術所致;e.其他:尚有腹膜後腫瘤、血管瘤、結節性多發性動脈炎及自發性腹膜後血管破裂(腹部卒中)等。  

病理改變

由於腹膜後為疏鬆組織,出血發作多為突然性,血腫迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。全身反應可有血壓下降,甚至休克。腹膜後組織受壓,血腫可沿腹後壁及腸系膜間彌散,也可向腹腔內穿破。如出血為緩慢發生,或自行停止,則可形成包裹性或局限性血腫,最後,中心發生液化或纖維化、機化、較小的血腫能被吸收。  

臨床表現

臨床表現取決於出血的速度、量、引起原因、發生部位及累及器官,如出血量不多,範圍局限,很難有固定的典型表現,特別是並發複合性損傷時,其癥狀更易被掩蓋。

本病多數患者進展很快,在數小時或數日內出現癥狀,少數臨床過程隱匿經過,較遲才出現貧血和包塊。

主要癥狀為腹痛,腹痛是最早出現和最常見的癥狀,程度輕重不一,可局限或彌散,位置可在腹部、側腹部、腰部甚至在背部或髖骶部,有時下蹲能使緩解。其他常見癥狀有噁心嘔吐、便秘或輕度腹瀉、腸鳴減弱、腹脹及麻痹性腸梗阻等。嚴重者可伴出血性休克及嚴重貧血,失血和後腹膜神經受刺激可引起出汗、心悸、低血壓、暈厥甚至休克。有些患者出現短暫的發熱。隨著病情發展可發生麻痹性腸梗阻,血腫壓迫腸系膜血管時,可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經時,可出現下肢神經性疼痛、麻木,甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經叢,使得植物神經功能紊亂,出現胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。

腹部檢查局部有壓痛,有時在腹部、側腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿,一般無或僅有輕度腹肌緊張。當血腫破入腹腔,或伴有腹內臟器損傷,可伴發腸麻痹。若為嚴重的動脈出血,包塊可迅速脹大,甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現淤斑。血腫破入腹腔,常出現休克和腹膜刺激征。偶有報告股神經受累,出現股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現  

併發症狀

合并症有出血性休克、麻痹性腸梗阻、下肢血栓性靜脈炎及急性腎功能衰竭。  

輔助檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影可以揭示能導致後腹膜腔出血的一些病變,如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。

2.B型超聲能發現血腫及腹主動脈瘤,但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑒別常有一定困難。

3.CT檢查能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關係,當增強掃描時衰減值增加,是活動性出血的證據。

4.血管造影和同位素掃描能提示出血的位置。

5.B型超聲或CT引導下穿刺抽吸以明確診斷。

6.化驗檢查:初期白細胞稍高或正常,紅細胞及血紅蛋白可減低,後期白細胞明顯增高,嗜中性粒細胞增高。胰腺損傷時,血清澱粉酶及尿澱粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。  

預後預防

取決於出血的速度、量、原因及發現的早晚。主動脈破裂死亡率很高,妊娠合并後腹膜出血對母子均有嚴重危害,其他原因所致出血者預後較好。

腹膜後間隙出血1982


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