老年肺炎  

疾病概述

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀,癥狀多不典型,病性進展快,易發生漏診、錯診。常見類型:(1)吸入性肺炎。(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。(3)支原體肺炎。(4)終末期肺炎。(5)醫院獲得性肺炎。老年肺炎是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人,發病率達0.5%~15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見,佔68%-80%,其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌佔24%,黴菌約佔5%。

臨床癥狀:(1)多無發熱、咯痰等典型癥狀。(2)首發症為呼吸加速及呼吸困難者,或有意識障礙、嗜睡、脫水、食慾減退等。(3)體征:可出現脈速、呼吸快,胸部聽診可聞及濕性羅音,或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。

輔助檢查:1、血液檢查。2、動脈血氣分析。3、胸部X線片。4、水、電解質紊亂,酸中毒。

治療:1.抗生素的選擇。

(1)致病菌確定之前:主要考慮革蘭氏陽性球菌感染,首選青黴素類或第一代頭孢菌素。

(2)致病菌確定後:應根據病菌種類及葯敏結果選擇用藥。  

疾病分類

老年病科  

癥狀體征

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系統癥狀,癥狀多不典型,病情進展快,易發生漏診、錯診。據文獻報道,病理證實為肺炎但臨床未能診斷的漏診率為3.3%—61.4%。而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的「誤診率」為10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下臨床特點:

(1)多無發熱、胸痛、咯鐵鏽色痰等典型癥狀,有癥狀者僅佔35%左右。

(2)首發癥狀以非呼吸道癥狀突出:老年肺炎患者可首先表現為腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐及食慾減退等消化道癥狀,或心悸、氣促等心血管癥狀,或表情淡漠、嗜睡、譫妄、躁動及意識障礙等神經精神癥狀。高齡者常以典型的老年病五聯征(尿失禁、精神恍惚、不想活動、跌倒、喪失生活能力等)之一或多項而表現之。

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(3)缺乏典型體征:極少出現典型肺炎的語顫增強,支氣管呼吸音等肺實表體征。可出現脈速、呼吸快、呼吸音減弱、肺底部可聞及濕羅音,但易於與並存的慢性支氣管炎、心衰等相混淆。

(4)實驗室檢查結果不典型:1)基礎疾病多,易發生多臟器功能衰弱。2)併發症多而重:老年肺炎易發生水電解質及酸鹼平衡紊亂、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常及休克等嚴重併發症、死亡率高。  

常見類型

(1)吸入性肺炎。由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退,咽縮肌活動作用減弱,產生吞噬障礙,使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道,引起吸入性肺炎。臨床癥狀不典型,高熱僅佔34%,無呼吸道癥狀者14%,35%以上病人以消化道癥狀為主,錯診率高。20%患者出現神經精神癥狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等,胸痛和鐵鏽痰少見,白血球不高,易出現水、電解質紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主,點/2-1/3,革蘭氏陽性球菌僅佔10%,混合感染1/3。

(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎。院外感染的肺炎中佔20%,而院內感染中佔15%-80%,死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為:①社會獲得性肺炎,多為原發肺炎;②醫院獲得性肺炎,多為由吸入咽部分泌物所致(內源性感染),從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。

(3)支原體肺炎。支原體肺炎在老年肺部感染中佔20%,起病隱匿,主要臨床表達為刺激性乾咳,不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心;胸部X線片下部炎症,呈斑片或點狀陰影,多形性,右肺多於左肺,可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別,誤診率高達55%。因此有以下情況:①有類似病毒感染的臨床表現,經抗生素(紅霉素、四環素除外)治療效果不佳者;②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯,而癥狀不重)者;③肺下部炎症並有少量胸水,難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查,血清特異性補體結合試驗(+)1:40-1:80,冷凝試驗(+),有助於診斷。

(4)終末期肺炎。是指病人臨終前發生的肺炎,常繼發於其它疾病的晚期,與一般肺炎不盡相同,病理資料高達30%~60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點,早期往往無明顯體征,隨病情加重可有以下特點:①不能用原發病解釋的發熱或寒戰;②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱;③不能用原發病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重;④膿血症;⑤多發生皮疹或膿泡疹;⑥肺部呼吸音減弱或消失,濕性羅音不受體位改變而變化者。

(5)醫院獲得性肺炎。是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人,發病率達0.5%~15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見,佔68%-80%,其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌佔24%,黴菌約佔5%。  

疾病病因

1、革蘭陰性桿菌多見

在20世紀50年代,肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌(90%)。但隨著青黴素及部分合成青黴素的問世,減少了該菌種肺炎的患病率和危害性。近十多年來,革蘭陰性桿菌感染明顯增多(82%)多為大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等。儘管新型抗生素不斷問世,但目前仍沒有改變這種趨勢。

2、 呼吸道條件致病菌感染逐漸增多

老年人由於機體抵抗力降低,口咽部的常存菌(真菌、厭氧菌等)可引起肺炎。口咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10-20倍,系入行肺炎的1/3-1/2為厭氧菌感染,由於常規培養不能生長,易被忽視,因此在送檢標本時應常規厭氧菌培養。口咽部革蘭陰性桿菌居住與否,與機體健康狀況有關。正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅佔2%,門診患者約束佔20%,住院患者增加到30%—40%,危重病人高達75%。這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。

3、混合感染多見

老年人由於免疫功能低下,常表現多種病原體所致的混合感染。如細菌加病毒、細菌加真菌、需氧菌加厭氧菌等。

4、耐葯菌增多

由於抗生素的大量及廣泛使用,造成致病微生物的基因發生改變而產生耐葯、其中以革蘭陰性桿菌最為突出。  

診斷檢查

1、血液檢查:血常規檢查白細胞總數可增高或不高,但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎症表現。

2、動脈血氣分析:可出現動脈血氧分壓下降、二氧化碳壓下降,但合并慢性阻塞性肺疾病時,因肺泡換氣不良可出現二氧化碳分壓升高。

3、胸片:呈支氣管肺炎形態者比大葉性肺炎更多見,病灶多呈斑片狀、網狀、條索狀陰影。應注意的是老年人常因病情嚴重或意識障礙,難以攝出滿意的吸氣相胸片,從而影響病灶的顯示,另外,又因肺組織彈性差、支氣管張力低,肺通氣不足,淋巴迴流障礙等原因,致使病灶吸收緩慢,多數需4-6周才能完全吸收。  

治療方案

1、控制感染

(1)抗生素的選擇:

1)憑臨床經驗選葯:社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見,首選青黴素類或第一代頭孢菌素。對青黴素過敏者可用紅霉素、羅紅霉素、林可黴素等。中度以上感染者,可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素,第三代喹諾酮類抗生素等。對於醫院獲得性肺炎,由於致病菌複雜,革蘭陰性菌多,兩種以上細菌感染及耐葯菌多,故首選廣譜抗生素,如第二、三代頭孢菌素等,必要時聯合用藥,吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。

2)依據致病菌及其葯敏選葯:革蘭陽性球菌:可用青黴素類,頭孢菌素一、二代,或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌:一般採用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌,可選氨苄西林6-10mg/d靜滴,或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌,首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥,軍團菌肺炎,首選紅霉素,支原體或衣原體:首選紅霉素或環丙沙星,用藥時間2-4周。厭氧菌:多為雙相感染,應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg,2/d靜滴,用藥時間7—10/d。

(2)抗菌藥物的合理應用:如何合理應用抗生素,防止濫用、盡量減少不良反應葯菌的產生,應掌握以下原則:①熟悉選用藥物的適應證,抗微生物等活性、葯動學、藥效學和副作用。②根據患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少,腎功能減退,肝臟酶活力下降,用藥後血葯濃度較青年人高,半衰期延長,易發生毒副作用,故用藥量應小,為成人用藥量的50%—70%(1/2-2/3)。並應根據腎功能情況選擇用藥,慎用氨基糖甙類。③老年人胃酸分泌減少,胃排空時間長,腸蠕動減弱,易影響藥物的吸收、對中、重症患者,應採用靜脈給葯為主,病情好轉後改口服。 ④及早確認病原學癥狀,根據致病菌及藥物敏感度測定,選擇用藥。 ⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病,故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長,防止反覆,一般體溫下降癥狀消退後7—14/d停用,特殊情況,如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。 ⑥治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調,假膜性腸炎,二重感染,應及時防治。 ⑦熟悉藥物間的相互作用,避免增加毒副作用,發揮協同作用。

2、促進排痰

老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠,容易阻塞支氣管,加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法,但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸,翻身拍背,使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。

3、糾正缺氧

生理狀態下的PaO2隨增齡而降低,老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa(70mmHg)。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般採用鼻導管或面罩給予較高濃度(40%—60%)氧,伴有二氧化碳瀦留者應採取低濃度<30%給氧;Mendelson綜合症應採用呼氣末正壓給氧。

4、防止誤吸

吸入性肺炎患者應謹慎進食,頭部抬高,以防再次誤吸。平卧位時頭部抬高60°,側卧時抬高頭部15°,對於假性延髓性麻痹所致吞咽困難者,應插胃鏡鼻飼。另外應加強口腔護理,防止口腔內的細菌不斷進入肺內。

5、重視併發症和並存病的處理

經上述處理後,病情不改善或改善緩慢,除了重新考慮診斷外,應特別警惕併發症的發生。另外,老年人發生肺炎後,原有慢性疾病(並存病)可能惡化。因為,應重視併發症和並存病的處理。  

安全提示

老年肺炎常與腦血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病並存,這些疾病又很重,故常常使肺炎癥狀被掩蓋,而不易被發現。

老年肺炎發病率高,老年肺炎一年四季均可發病,但以冬季更多。其發病率高的原因是:老年人全身抵抗力下降,免疫功能低下,造成抗病能力低下,加之腎上腺皮質的應激機能減退,所以易患肺炎。

參看

  • 《自我調養巧治病》- 老年肺炎
老年肺炎13484


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