胰腺囊腫（普外）
胰腺囊腫（pancreatic cyst）包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、瀦留囊腫等，囊腫內壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這裡僅介紹胰腺假性囊腫。
胰腺假性囊腫是外溢的血液和胰液進入胰周組織，或於少見的情況下進入小網膜囊內發生包裹形成的囊腫。假性囊腫與真性囊腫的差別在於後者發生於胰腺組織，囊腫在胰腺內，囊內層為腺管或腺泡上皮細胞組成；而前者是胰腺周圍組織形成囊壁將積液包囊形成的囊腫，囊壁內沒有上皮細胞，故名為假性囊腫。
大約75％的假性囊腫病例由急性胰腺炎所致，約20％病例發生在胰腺外傷後，5％病例由胰癌所致。有一組報告32例假性囊腫，其中20例發生於急性胰腺炎後，3例發生在腹部外傷後，另8例無明確的病因，另1例由於胰腺纖維肉瘤壓迫後形成。發生在急性胰腺炎後的20例中，出現囊腫的最早是在發病後一周，最晚是發病後2年，多數是在發病後3～4周期間。
含有多種消化酶的胰液自壞死的胰腺組織滲出至胰腺周圍腹膜後間隙，引起炎性反應和纖維素沉著，經一周至數周后形成纖維包膜，後腹膜構成囊腫的前壁。或者胰液直接滲入小網膜囊內，Winslow孔往往由於炎症而封閉，囊腫則在小網膜內形成。有時胰液沿著組織間隙進入其他部位形成特殊部位的囊腫，如縱隔內、脾內、腎內及鼠蹊部的假性胰腺囊腫等。
根據囊腫形成的病因，將胰腺囊腫分為：①炎症後假性囊腫：見於急性胰腺炎和慢性胰腺炎。②外傷後假性囊腫：見於鈍性外傷、穿透性外傷或手術外傷。③腫瘤所致假性囊腫。④寄生蟲性假性囊腫：蛔蟲或包囊蟲引起。⑤特發性或原因不明性。
胰腺炎症或外傷等引起胰腺壞死物、胰液及血液等積聚於胰腺周圍、大網膜及胃等處以及小網膜內，可刺激周圍組織，使結締組織增生，如未化膿感染，可形成一纖維性囊壁。動物實驗顯示假囊腫壁形成需4周，在人體至少需6周。典型的假性囊腫與主胰管相交通，這種胰腺囊腫因囊內有胰液的分泌壓力，可不斷地向四周擴大，並持續存在。
假性胰腺囊腫約80％為單發大小不一，一般直徑15cm左右，小的不到3cm，大者有報道其容量達5000ml。囊內液體呈鹼性，有蛋白質、粘液、膽固醇及紅細胞等。其色澤也不一，可為澄清黃色液，也可呈巧克力樣稠濁液，雖然澱粉酶含量增高，但一般無活化的酶存在。
假性囊腫的囊壁由於炎性反應，可發生粘連；表面常有壞死組織附著；由於肉芽組織形成，囊壁不斷增厚。囊腫在其擴大過程中可向各個方向發展。如有活化的胰酶進入囊內侵及囊壁上血管，可引起囊內出血。Becker報道當囊腫合并感染時，因胰酶侵至血管及囊壁而發生致命性囊腫破裂、出血者達70％～90％。假性囊腫尤其是胰頭部囊腫可侵蝕消化管而形成內瘺。胰尾部囊腫侵及脾動脈可致腹腔內出血。大的假性囊腫可壓迫鄰近臟器而發生壓迫性癥狀。
一般認為胰腺假性囊腫多見於胰體、尾部，但近年來由於B型超聲顯像檢查的廣泛應用，胰頭部假性囊腫的發現率明顯增加。Sugawa及Walt報告50％的假性囊腫位於胰頭部。
當胰腺炎症時或（和）胰管損傷後，胰液和積液可沿著後腹膜間隙擴散而形成異位假性囊腫，例如，通過橫膈裂孔伸向後縱隔可形成縱隔囊腫甚至形成頸部囊腫；而向下可沿著左右兩側腰旁間隙形成腹股溝部或外陰部囊腫。
少數假性囊腫無癥狀，僅在B超檢查時發現。大多數病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80％～90％發生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛範圍與囊腫位置有關，常向背部放射。疼痛的發生系由於囊腫壓迫胃腸道、後腹膜、腹腔神經叢，及囊腫和胰腺本身炎症所致。有噁心、嘔吐者約20％～75％；食慾下降者約有10％～40％。體重下降約見於20％～65％的病例。發熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導致幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸鬱積及高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水等。縱隔內胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀，發生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處，可出現直腸及子宮受壓癥狀。體格檢查時，約於50％～90％患者上腹部或左季部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結節感，但可有波動感，移動度不大，常有壓痛。
在急性胰腺炎或胰腺外傷後出現持續上腹、噁心嘔吐、體重下降和發熱等，腹部捫及囊性腫塊時，應首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時進行下列檢查，作出診斷。
（一）血尿澱粉酶測定 囊腫內胰酶經囊腫壁吸收後可出現於血尿中，引起血清和尿液中澱粉酶呈輕度到中度增高。但有報告約於50％的病例澱粉酶可不升高。一般在急性胰腺炎所致假性囊腫，血清澱粉酶常持續升高，而慢性胰腺炎所致者常正常。
（二）B超檢查 B超檢查是診斷胰假性囊腫的一項簡便而有效的手段，典型者於上腹可探及一位置明確、範圍肯定的液性暗區。B超對鑒別包塊和囊腫特別有助，對胰假性囊腫的診斷正確率可達73％～91％。動態的超聲探查可了解囊腫大小的改變。此外，在B超引導下，可作囊穿刺，抽取囊液作生化和細胞學檢查。
（三）CT檢查 在CT掃描圖上胰假性囊腫為邊緣光滑的圓形或卵圓形密度均勻減低區。如CT檢查顯示有氣液平面，說明有感染性膿腫形成。
（四）X線檢查 X線鋇餐檢查對胰腺假性囊腫亦有定位價值，除可排除胃腸腔內病變外，尚可見到囊腫對周圍臟器的壓迫和移位徵象。如在胃後有大的假性囊腫存在，鋇劑可顯示胃向前推移，胃小彎亦可受壓。胰頭部假性囊腫可使十二指腸曲增寬，橫結腸向上或向下移位。腹部平片偶可發現胰腺鈣化陰影。
（五）ERCP 通過ERCP可確定囊腫的存在和位置，並有助於與胰癌相鑒別。假性囊腫時ERCP表現有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時胰管分支受壓和局限性分支不充盈。但約有半數假性囊腫不與主胰管溝通，故胰管造影正常不能否定診斷。ERCP亦可檢查有否瘺管存在。但ERCP可促使繼發感染或使炎症擴散，故在診斷業已肯定的病例，不宜列為常規檢查。
（六）選擇性動脈造影 選擇性動脈造影對假性囊腫有肯定的診斷價值，能顯示病變部位。囊腫區呈無血管區，並見鄰近血管移位變形。該項檢查能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來源，判斷囊壁內有否假性動脈瘤存在。血管造影對判斷假性囊腫是否侵入脾內，較B超和CT更有價值。
1.病史
真性囊腫較少見，女性居多，體積小，常在術中或屍檢中發現。假性囊腫較多，常見於男性，30～50歲，體積大，20%～30%有上腹外傷史或急性胰腺炎病史。
2.癥狀
上腹隱痛，飽脹，噁心嘔吐，囊腫增大時可有壓迫癥狀；便秘、黃疸、腹水、下肢浮腫等。囊腫破裂入腹腔時，有急性腹膜炎表現；破入消化道可形成內瘺，並出現反覆高熱，腹痛，甚至上消化道出血。
3.體征
多數患者在上腹部可捫及圓形囊狀光滑的包塊。合并感染時可有壓痛。
4.輔助檢查
①少數患者血清澱粉酶、血糖增高，大便中有較多脂肪顆粒。②胃腸鋇餐檢查。十二指腸套增大，胃、十二指腸、橫結腸受壓移位。③B型超聲檢查。顯示圓球形，邊緣光滑且清晰的病損區，其間無光點反射的暗區或顯示囊腫與消化道間形成的內瘺。④血管造影可見血管呈鳥籠樣受壓現象，毛細血管像胰腺囊腫周圍所表現的均勻一致淡染特徵或見囊腫與血管形成的內瘺。⑤胰腺掃描：75Se－甲硫氨酸胰腺閃爍掃描顯示無聚集現象。⑥CT可見圓形，橢圓形，邊緣清晰的低密度陰影，CT值接近水的密度。
131例胰腺假性囊腫發現30％的病例並發感染。累及鄰近的血管或內臟，以及穿孔。
這是假性囊腫最常見也是最嚴重的併發症。病人病情迅速惡化，出現嚴重毒血症，此時如不及時手術，往往迅速發展為胰腺膿腫和膿毒血症，幾乎無例為地導致死亡。
假性囊腫內胰液從瘺管或裂口漏入腹腔，刺激腹膜可引起腹水。胰腺周圍淋巴管堵塞致淋巴外滲，也可引起腹水。正常腹膜能吸收大量液體，但在胰性腹水時由於纖維素滲出，纖維組織增生，炎性細胞浸潤和彈性纖維變性等病變，液體不能大量地被吸收，而積聚於腹腔內。
約有50％的胰性胸水與胰假性囊腫並存。囊腫內胰液如通過橫膈之淋巴管，彌散入胸腔，刺激胸膜或囊腫與胸腔之間形成瘺管，即可引起胸水。胸水多在左側。
出血是假性囊腫罕見的但最危險的併發症。出血可以由於：①假性囊腫內血管破潰；②囊腫侵及胃腸道壁；③並發門脈或脾靜脈梗阻而發生食道靜脈曲張破裂；④囊腫侵及膽道而出血；⑤假性動脈瘤破裂。在囊內出血時，囊腫急劇增大，並可聽到血流聲。故凡囊腫突然增大並有全身失血徵象，應及時動脈造影檢查，此時常需急症手術，包括囊腫摘除術或打開囊腫結紮出血的血管，並作囊腫引流。
胰假性囊腫患者可同時有脾受累，可能由於：①胰假性囊腫侵蝕脾；②從囊腫溢出的胰液對脾的消化作用；③脾內移位胰腺組織發生炎症；④並發脾靜脈血栓形成，脾內梗死區的液化。在此種情況，應早期作脾臟切除術，並儘可能同時作遠端胰腺切除術。
胰假性囊腫可自發穿孔或破入鄰近的內臟，常並發胃腸道出血。胰腺假性囊腫破入胃、十二指腸、結腸等不一定有癥狀，此時對病人不一定有危險，相反能提供有效的引流。但如囊腫破入腹腔，則死亡率極高。在此情況下，病人常有休克，死亡率18％～80％。
①黃疸：由於假性囊腫壓迫膽總管可引起梗阻性黃疸。②腹瀉：假性胰腺囊腫有時可引起嚴重腹瀉。
胰假性囊腫的治療以外科手術為主。假性囊腫由於常與胰管分支和功能性胰腺組織相溝通，因此往往持續存在並不斷增大。除非少數小的囊腫可自行消散外，約有85％的假性囊腫是非手術治療不可的。
1.手術時機 多數認為以延期手術為宜，以便有足夠的時間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜。過早手術常由於囊壁鬆脆，不能有效地縫合，術後易發生吻合處斷裂。最佳的方案是在觀察期內以B超隨訪，觀察囊腫有無消散或增大。如一旦發現囊腫增大或7周後仍不能自行消散，應作手術。
2.手術方式 常用的手術方式有三類：
（1）囊腫摘除術：為最理想的方法，但大都僅適用於胰尾部較小的囊腫，對大的囊腫該手術較為困難。
（2）囊腫引流術：過去認為外引流術為治療胰假性囊腫的首選方法，但由於外引流後，胰瘺的發生率甚高，故目前多數學者漸漸趨向於內引流手術。外引流術後的併發症較多，依次為胰瘺、腹腔膿腫、胰腺炎、囊腫複發和出血。Shatney和Lillehei複習119例胰腺假性囊腫手術治療的結果，也認為內引流術死亡率及併發症發生率均低。
內引流術中首選為囊腫-胃吻合術。本手術可使囊腫消散。對不適合囊腫-胃吻合術者，可按Roux-en-y法將囊腫引流入空腸內或十二指腸內。
（3）胰切除術：胰腺切除術常在胰腺有嚴重病變或惡性腫瘤時進行，可以作胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或全胰切除術。
1.經皮抽吸與經皮置管引流 ①在CT或B超引導下，穿刺囊腫抽吸囊內液體，約於30％的病例可使囊腫消失。本法主要缺點是液體可再集聚，因而需反覆抽吸。②在針刺抽吸時，經皮置入引流管，可免除反覆抽吸，尤適用於與胰管交通的假性囊腫。當引流管無液體流出時，往往意味著瘺管的閉合，可以停止引流。但在拔管前應注意排除引流管阻塞。經皮置管引流適用於感染性和非感染性假性囊腫，有效率67％～91％。Van Sonnenberg等報告應用本法治療101例假性囊腫，其中對感染性囊腫有效率90.1％，對非感染性囊腫有效率86％，平均引流時間19.6天。置管引流後假性囊腫複發率僅4％，低於手術引流後複發率。為了防止感染，他們認為引流管應反覆沖洗。
2.內鏡下引流 如果假性囊腫與胃壁或胸壁緊鄰，正確地說，在CT或超聲上囊腫壁與胃腸腔相距不超過1cm，可經內鏡引流。其方法系在內鏡下，應用熱穿刺針或激光，穿通胃或十二指腸壁和囊腫壁，然後將鼻導管放入囊腫內進行持續引流。Cremer等在內鏡下作十二指腸或胃-囊腫吻合，分別於96％和100％的病例成功的進行了引流，複發率僅分別為9％和19％。有人主張取經十二指腸乳頭途徑，通過Vater壺腹將導管置入假性囊腫內。
生長抑素對胰外分泌具有顯著抑制作用。合成的生長抑素類似品善得定（sandostatin）體內半衰期長，應用胰外瘺病人，可促進瘺管閉合。Lansden等在4例假性囊腫引流後和1例胰癌切除後發生胰瘺的患者予以善得定治療，初期50μg，一日2次，逐漸增加至150μg，一日2次，連用2～6周。治療後第2天瘺管排液量平均減少52％，3天後減少70％，所有瘺管在7～44天內閉合。未見明顯副作用。
胰腺囊腫11674