膽汁返流性胃炎,也稱礆性返流性胃炎,系指由於膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合征,常見於胃切除、胃腸吻合術後,總發病率約5%左右,其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率為BillrothⅠ術式的2~3倍。鑒於其癥狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合征有所不同,Roberts等將本病從胃切除後併發症中分出,列為一種獨立的病症。

膽汁返流的原因

本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件,如在胃切除或胃腸吻合術後,膽汁可直接返流入胃;某些病人並無手術史,十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃,引起返流性胃炎。膽囊切除後,儲存膽汁的功能喪失,膽汁持續流入十二指腸,如通過關閉不全的幽門而返流入胃,同樣可以引起返流性胃炎。

單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害,但可通過其刺激胃酸分泌的作用,膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力,破壞溶酶體膜,溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用,H+逆向彌散增加,進入粘膜和粘膜下層,可刺激肥大細胞而釋放組胺,後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶,最終導致胃粘膜炎症、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後,膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂,如返流入胃,也可造成胃粘膜屏障的損害。

胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用,防止H+的逆向彌散,但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50~75%,這可能是本綜合征的重要發病原因之一。

胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象,但並不是每個人都發生癥狀,其發病原因還可能與下列因素有關:①胃排空障礙 返流液在胃內滯留時間長,pH升高,殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長,這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎症,從而出現癥狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生癥狀,而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌 有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌,使用強力黴素可減輕癥狀;而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎,而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

膽汁返流的診斷

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛,餐後疼痛加重,服礆性藥物後不能緩解,或反見增劇。少數病人可表現為胸骨後痛,或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特徵性表現,由於胃排空障礙,嘔吐多在晚間或半夜時發生,嘔吐物中可伴有食物,偶有少量血液。因為害怕進食後癥狀加重,病人減少食量,可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。

胃手術後發現上述特徵性癥狀者,應進行下列檢查:

(一)內窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流,胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況,如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎,膽汁返流性胃炎可以確診。

(二)胃吸出物測定 插胃管後,抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml,則可確診膽汁返流性胃炎。

(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸,每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水,內含0.3mCi99mTc,以準確測定胃的位置。隨後在2小時內,每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段,然後描記胃內同位素的含量,用以了解腸胃返流的程度。

膽汁返流的鑒別診斷

膽汁排泄受阻:一旦肝外的膽道系統發生腫瘤或出現結石,將膽道阻塞,膽汁不能順利排泄,而發生阻塞性黃疸。膽道系統阻塞時,膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸,稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內或肝外,有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細膽管型肝炎,膽石症、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲症等。

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膽汁淤滯:是影像學診斷,大多數膽囊結石的早期可表現為膽汁淤滯繼而形成膽泥、結石。血白細胞計數明顯升高,尿三膽異常,血膽紅素升高,肝功異常(如ALT、AST、r-GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT檢查可見膽囊腫大、膽管有否擴張及結石,ERCP、PTC檢查可更清楚顯示肝內外膽管內的病變。

膽汁瀦留:常見於胃體:胃液黃濁,內混著膽汁液,粘膜光滑,無明顯充血水腫,未見潰瘍、腫物。胃竇:蠕動好,粘膜花斑樣充血及黃色膽汁,未見明顯糜爛,潰瘍及腫物。照胃鏡,全消化道鋇餐檢查。腹脹,噯氣。肚子感覺整天都脹脹的,飯後和早上起床時感覺嚴重,空腹和飯後打嗝,早上起床也有時打個不停,氣排出後感覺會舒服點。

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛,餐後疼痛加重,服礆性藥物後不能緩解,或反見增劇。少數病人可表現為胸骨後痛,或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特徵性表現,由於胃排空障礙,嘔吐多在晚間或半夜時發生,嘔吐物中可伴有食物,偶有少量血液。因為害怕進食後癥狀加重,病人減少食量,可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。

胃手術後發現上述特徵性癥狀者,應進行下列檢查:

(一)內窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流,胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況,如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎,膽汁返流性胃炎可以確診。

(二)胃吸出物測定 插胃管後,抽吸空腹和餐後胃液,測定其中膽酸含量,如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h,膽酸超過30μg/ml,則可確診膽汁返流性胃炎。

(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸,每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水,內含0.3mCi99mTc,以準確測定胃的位置。隨後在2小時內,每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區,決定腸胃返流指數。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段,然後描記胃內同位素的含量,用以了解腸胃返流的程度。

膽汁返流的治療和預防方法

患者在應注意以下幾點:

1.飲食:注意少量多餐,吃低脂飲食,可減少進食後反流癥狀發生的頻率。相反,高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素,易導致胃腸內容物反流。

2.體重:超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高,可促進胃液反流,特別是平卧位尤甚,故應積極減輕體重以改善反流癥狀。

3.卧位:床頭墊高15~20cm,對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

4.改變不良睡姿:有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕於頭下,這樣可引起膈肌抬高,胃內壓力隨之增加,使胃液逆流而上。

5.生活習慣:盡量減少增?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html " target="_blank" class=blue>癰鼓諮溝幕疃綣韌溲⒋┙羯硪驢恪⒃粞取?/P>

6.忌酒戒煙:由於煙草中含尼古丁,可降低食管下段括約肌壓力,使其處於鬆弛狀態,加重反流,吸煙還能減少食管黏膜血流量,抑制前列腺素的合成,降低機體抵抗力,使炎症難以恢復。酒的主要成分為乙醇,不僅能刺激胃酸分泌,還能使食管下段括約肌鬆弛,是引起胃食管反流的原因之一。

參看

  • 手術後反流性胃炎
  • 老年人慢性胃炎
  • 胃切除後膽汁返流性胃炎
  • 慢性胃炎
  • 濃縮膽汁綜合征
  • 膽汁性肝硬化
  • 膽汁返流性胃炎
  • 膽汁性腹膜炎
  • 十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎
  • 腹部癥狀

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